不同術(shù)式應(yīng)用于指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損中的療效對比分析

馮 龍

河南省安陽市第二人民醫(yī)院骨二科 455000

指端缺損是臨床上一種較為常見的外科疾病，臨床上多表現(xiàn)為指甲喪失、殘端外露，同時伴有關(guān)節(jié)、骨、肌腱等組織的損傷，臨床修復(fù)時不僅需要恢復(fù)手指的功能，對于其外觀、感覺等功能亦應(yīng)最大限度的進(jìn)行恢復(fù)，目前臨床上多采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)方法較多，對于哪種手術(shù)方案能夠達(dá)到更佳的治療效果爭議較大[1]，本文通過對比不同手術(shù)方式，應(yīng)用于來我院就診的126例行指端缺損修復(fù)術(shù)的患者，對比其臨床療效，以期為臨床診治提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月我院收治的126例指端缺損患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為三組：側(cè)方筋膜組43例，其中男31例，女12例；年齡21～55歲，平均年齡(37.91±3.69)歲；缺損部位：拇指10例，食指12例，中指10例，無名指7例，小指4例；致傷原因：砸壓29例，切割14例。掌側(cè)皮瓣組42例，其中男29例，女13例；年齡20～54歲，平均年齡(37.89±3.72)歲；缺損部位：拇指8例，食指11例，中指12例，無名指8例，小指3例；致傷原因：砸壓27例，切割15例。島狀皮瓣組41例，其中男27例，女14例；年齡22～55歲，平均年齡(37.81±3.76)歲；缺損部位：拇指9例，食指11例，中指11例，無名指6例，小指4例；致傷原因：砸壓28例，切割13例。三組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)經(jīng)體格、影像學(xué)等檢查確診，符合指端缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)皮瓣面積(1.2×1.5)cm2～(1.8×2.5)cm2；(3)患者簽署知情同意書；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除手術(shù)禁忌證；(2)中途退出患者；(3)指腹損傷嚴(yán)重患者。

1.3 方法

1.3.1 手指末節(jié)側(cè)方筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)：給予指總神經(jīng)阻滯麻醉后，于指根處應(yīng)用橡皮條止血帶，徹底清創(chuàng)后，修剪外露指骨，于末節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)鄰近創(chuàng)面設(shè)計一處較創(chuàng)面略大的皮瓣，背側(cè)低于甲床緣，將皮瓣背側(cè)及近端切開，掀起皮瓣，切斷指神經(jīng)及指動脈，遠(yuǎn)端保留在皮瓣內(nèi)，將皮瓣掌側(cè)切開直至真皮下淺層，隨后向掌側(cè)中部游離，暴露皮下筋膜，于遠(yuǎn)側(cè)指間橫紋遠(yuǎn)端0.2cm內(nèi)將皮下筋膜橫行切開并游離，形成1.0cm的筋膜蒂，在皮瓣能夠無張力地向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時封閉創(chuàng)面，縫合時適當(dāng)減輕皮瓣張力，打包包扎固定，密切觀察皮瓣術(shù)后血運。

1.3.2 指固有動脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)：常規(guī)麻醉應(yīng)用橡皮條止血帶，徹底清創(chuàng)設(shè)計皮瓣，切開皮瓣血管軸處皮膚，直至真皮下，隨后，沿皮下線路向掌側(cè)、背側(cè)將掀起皮膚并牽開，顯露指固有動脈及指神經(jīng)，沿動脈走向分離皮下組織，在固有動脈掌側(cè)分支進(jìn)入皮瓣后，分離指神經(jīng)及動脈將皮瓣近節(jié)緣、遠(yuǎn)端及下緣切開，游離皮瓣，以指固有動脈掌側(cè)皮支為血供形成皮瓣，輕度屈曲手指以推進(jìn)指端缺損修復(fù)。

1.3.3 指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)：常規(guī)麻醉、清創(chuàng)，選擇指側(cè)與遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處橫掌紋交點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，動脈背側(cè)支起點至近指間關(guān)節(jié)橫紋頂點連線為軸心線，皮瓣面積>受區(qū)面積的10%，將皮瓣近側(cè)切開，直至皮下，游離并切斷指背神經(jīng)背側(cè)支及血管，使其包含在皮瓣內(nèi)，切開皮瓣兩側(cè)，完全游離后掀起，切開皮瓣旋轉(zhuǎn)點及受區(qū)皮膚，形成開放隧道，創(chuàng)面止血并應(yīng)用皮瓣覆蓋，縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染，隨訪6個月對比療效。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：依據(jù)手指總活動度系統(tǒng)評價法(TAM) 進(jìn)行評價，優(yōu)：術(shù)后手指活動度完全恢復(fù)正常；良：術(shù)后患指活動度>健側(cè)75%；可：術(shù)后患指活動度為健側(cè)的50%～75%；差：術(shù)后患指活動度<50%；極差：術(shù)后患指活動度更低于術(shù)前；(2)記錄并對比三組患者手術(shù)時間、愈合時間、外觀感覺評分及持物穩(wěn)定性評分，外觀感覺評分及持物穩(wěn)定性評分均采用王宗立制定的手功能效果評價評分進(jìn)行評價，外觀感覺評分包括外觀、質(zhì)地、溫度、痛覺、觸覺5項，總分50分，持物穩(wěn)定性總分10分，分?jǐn)?shù)越高提示外觀感覺功能恢復(fù)效果越佳[3]。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效對比 三組患者治療后臨床療效相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組患者臨床療效對比[n(%)]

注：三組兩兩比較，P均>0.05。

2.2 三組手術(shù)時間、愈合時間及術(shù)后恢復(fù)情況對比 側(cè)方筋膜組手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間均顯著低于掌側(cè)皮瓣組及島狀皮瓣組，外觀感覺及持物穩(wěn)定性評分均明顯高于掌側(cè)皮瓣組及島狀皮瓣組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，掌側(cè)皮瓣組與島狀皮瓣組對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

3 討論

指端損傷在臨床較為常見，是指遠(yuǎn)側(cè)指橫紋及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的任何指甲、指骨、甲床、軟組織損傷，若治療不及時，或者方法不當(dāng)均會導(dǎo)致預(yù)后痛覺敏感、軟組織攣縮、長期疼痛、感覺遲鈍、指甲畸形、手指短縮、抓捏力降低等后遺癥，目前臨床上多采用手術(shù)進(jìn)行治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，已逐漸摒棄傳統(tǒng)帶蒂皮瓣手術(shù)，目前治療原則為寧近勿遠(yuǎn)、寧簡勿繁，更為符合皮瓣修復(fù)原則，本文通過對比三種臨床常用術(shù)式治療指端缺損的臨床療效，以期為臨床診治提供可靠參考依據(jù)[4]。

表2 三組患者手術(shù)時間、愈合時間、外觀感覺及持物穩(wěn)定性評分對比

注：與掌側(cè)皮瓣組比較，*t=4.095 7、4.101 7、6.756 3、7.907 2，與島狀皮瓣組比較，#t=4.650 1、3.523 6、9.093 2、7.919，P均<0.05。

本文結(jié)果顯示，側(cè)方筋膜組、掌側(cè)皮瓣組、島狀皮瓣組三組患者術(shù)后優(yōu)良率相當(dāng)，證實三種手術(shù)方法治療指端缺損均能發(fā)揮較佳的效果，有效恢復(fù)患指的活動度。手指末節(jié)側(cè)方筋膜皮瓣修復(fù)、指固有動脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)、指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)是臨床上較為常用的三種修復(fù)術(shù)式，指固有動脈側(cè)方掌側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)所選取的皮瓣顏色、質(zhì)地等均與受區(qū)較為相近，耐磨程度高，厚薄適中，手術(shù)安全可靠，但是其缺點亦較為明顯，該方法對于損傷較小的患者效果較佳，對于損傷嚴(yán)重的患者則不能應(yīng)用，限制了其應(yīng)用范圍[5]。指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)其解剖位置較為恒定，周圍血管密布，術(shù)后血供良好，但是手術(shù)操作較為復(fù)雜，供區(qū)較少，手術(shù)過程中切取皮瓣時危險性較高，術(shù)后多需要給予及時的抗感染治療，并密切監(jiān)視預(yù)防感染，避免皮瓣壞死的發(fā)生[6]。本文中，側(cè)方筋膜組的手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間、外觀感覺評分及持物穩(wěn)定性評分等均顯著優(yōu)于另兩組患者，提示手指末節(jié)側(cè)方筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)能夠更為有效地減少手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，達(dá)到更佳的穩(wěn)定性及美觀效果，術(shù)后分析，主要是由于手指末節(jié)掌側(cè)軟組織內(nèi)有雙側(cè)指固有動脈的廣泛吻合支，血管網(wǎng)相互交織，血運豐富，更利于皮瓣的成活，同時皮下組織較為豐富，有效提升術(shù)中移動幅度，使患者能夠獲得較長的筋膜蒂，更利于手術(shù)的操作，有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。較多的皮瓣組織量，使患者能夠得到飽滿的手指外形，有效避免了術(shù)后殘端疼痛的發(fā)生，同時能夠獲得較佳的美觀度，由于術(shù)中所選的皮瓣質(zhì)地良好，其內(nèi)部含有較多的神經(jīng)分支，顯著促進(jìn)術(shù)后手指感覺地恢復(fù)，手術(shù)切口較小，遠(yuǎn)低于遠(yuǎn)側(cè)指間橫紋，避免對指間活動造成影響，其手術(shù)操作簡單，對機(jī)體創(chuàng)傷小，有效促進(jìn)術(shù)后地愈合，且更利于臨床的推廣應(yīng)用[7]。

綜上所述，三種手術(shù)方法均能夠有效恢復(fù)手指活動度，手指末節(jié)側(cè)方筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)所選皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，血運豐富，其內(nèi)所含神經(jīng)分支較多，切口小，能夠更為有效地縮短手術(shù)用時，減少術(shù)后愈合時間，持物穩(wěn)定性佳，感覺功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。