不同術式應用于指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損中的療效對比分析

馮 龍

河南省安陽市第二人民醫院骨二科 455000

指端缺損是臨床上一種較為常見的外科疾病，臨床上多表現為指甲喪失、殘端外露，同時伴有關節、骨、肌腱等組織的損傷，臨床修復時不僅需要恢復手指的功能，對于其外觀、感覺等功能亦應最大限度的進行恢復，目前臨床上多采用手術治療，但由于手術方法較多，對于哪種手術方案能夠達到更佳的治療效果爭議較大[1]，本文通過對比不同手術方式，應用于來我院就診的126例行指端缺損修復術的患者，對比其臨床療效，以期為臨床診治提供可靠參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月我院收治的126例指端缺損患者，依據手術方式不同分為三組：側方筋膜組43例，其中男31例，女12例；年齡21～55歲，平均年齡(37.91±3.69)歲；缺損部位：拇指10例，食指12例，中指10例，無名指7例，小指4例；致傷原因：砸壓29例，切割14例。掌側皮瓣組42例，其中男29例，女13例；年齡20～54歲，平均年齡(37.89±3.72)歲；缺損部位：拇指8例，食指11例，中指12例，無名指8例，小指3例；致傷原因：砸壓27例，切割15例。島狀皮瓣組41例，其中男27例，女14例；年齡22～55歲，平均年齡(37.81±3.76)歲；缺損部位：拇指9例，食指11例，中指11例，無名指6例，小指4例；致傷原因：砸壓28例，切割13例。三組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 納入標準： (1)經體格、影像學等檢查確診，符合指端缺損的診斷標準[2]；(2)皮瓣面積(1.2×1.5)cm2～(1.8×2.5)cm2；(3)患者簽署知情同意書；(4)經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)排除手術禁忌證；(2)中途退出患者；(3)指腹損傷嚴重患者。

1.3 方法

1.3.1 手指末節側方筋膜皮瓣修復術：給予指總神經阻滯麻醉后，于指根處應用橡皮條止血帶，徹底清創后，修剪外露指骨，于末節尺側或橈側鄰近創面設計一處較創面略大的皮瓣，背側低于甲床緣，將皮瓣背側及近端切開，掀起皮瓣，切斷指神經及指動脈，遠端保留在皮瓣內，將皮瓣掌側切開直至真皮下淺層，隨后向掌側中部游離，暴露皮下筋膜，于遠側指間橫紋遠端0.2cm內將皮下筋膜橫行切開并游離，形成1.0cm的筋膜蒂，在皮瓣能夠無張力地向遠端轉移時封閉創面，縫合時適當減輕皮瓣張力，打包包扎固定，密切觀察皮瓣術后血運。

1.3.2 指固有動脈側方掌側皮瓣修復術：常規麻醉應用橡皮條止血帶，徹底清創設計皮瓣，切開皮瓣血管軸處皮膚，直至真皮下，隨后，沿皮下線路向掌側、背側將掀起皮膚并牽開，顯露指固有動脈及指神經，沿動脈走向分離皮下組織，在固有動脈掌側分支進入皮瓣后，分離指神經及動脈將皮瓣近節緣、遠端及下緣切開，游離皮瓣，以指固有動脈掌側皮支為血供形成皮瓣，輕度屈曲手指以推進指端缺損修復。

1.3.3 指背神經筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術：常規麻醉、清創，選擇指側與遠指間關節處橫掌紋交點為皮瓣旋轉點，動脈背側支起點至近指間關節橫紋頂點連線為軸心線，皮瓣面積>受區面積的10%，將皮瓣近側切開，直至皮下，游離并切斷指背神經背側支及血管，使其包含在皮瓣內，切開皮瓣兩側，完全游離后掀起，切開皮瓣旋轉點及受區皮膚，形成開放隧道，創面止血并應用皮瓣覆蓋，縫合。術后常規抗感染，隨訪6個月對比療效。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：依據手指總活動度系統評價法(TAM) 進行評價，優：術后手指活動度完全恢復正常；良：術后患指活動度>健側75%；可：術后患指活動度為健側的50%～75%；差：術后患指活動度<50%；極差：術后患指活動度更低于術前；(2)記錄并對比三組患者手術時間、愈合時間、外觀感覺評分及持物穩定性評分，外觀感覺評分及持物穩定性評分均采用王宗立制定的手功能效果評價評分進行評價，外觀感覺評分包括外觀、質地、溫度、痛覺、觸覺5項，總分50分，持物穩定性總分10分，分數越高提示外觀感覺功能恢復效果越佳[3]。

2 結果

2.1 三組臨床療效對比 三組患者治療后臨床療效相當，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組患者臨床療效對比[n(%)]

注：三組兩兩比較，P均>0.05。

2.2 三組手術時間、愈合時間及術后恢復情況對比 側方筋膜組手術時間、術后愈合時間均顯著低于掌側皮瓣組及島狀皮瓣組，外觀感覺及持物穩定性評分均明顯高于掌側皮瓣組及島狀皮瓣組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，掌側皮瓣組與島狀皮瓣組對比差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

3 討論

指端損傷在臨床較為常見，是指遠側指橫紋及遠指間關節以遠的任何指甲、指骨、甲床、軟組織損傷，若治療不及時，或者方法不當均會導致預后痛覺敏感、軟組織攣縮、長期疼痛、感覺遲鈍、指甲畸形、手指短縮、抓捏力降低等后遺癥，目前臨床上多采用手術進行治療，隨著醫學技術的快速發展，已逐漸摒棄傳統帶蒂皮瓣手術，目前治療原則為寧近勿遠、寧簡勿繁，更為符合皮瓣修復原則，本文通過對比三種臨床常用術式治療指端缺損的臨床療效，以期為臨床診治提供可靠參考依據[4]。

表2 三組患者手術時間、愈合時間、外觀感覺及持物穩定性評分對比

注：與掌側皮瓣組比較，*t=4.095 7、4.101 7、6.756 3、7.907 2，與島狀皮瓣組比較，#t=4.650 1、3.523 6、9.093 2、7.919，P均<0.05。

本文結果顯示，側方筋膜組、掌側皮瓣組、島狀皮瓣組三組患者術后優良率相當，證實三種手術方法治療指端缺損均能發揮較佳的效果，有效恢復患指的活動度。手指末節側方筋膜皮瓣修復、指固有動脈側方掌側皮瓣修復、指背神經筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復是臨床上較為常用的三種修復術式，指固有動脈側方掌側皮瓣修復術所選取的皮瓣顏色、質地等均與受區較為相近，耐磨程度高，厚薄適中，手術安全可靠，但是其缺點亦較為明顯，該方法對于損傷較小的患者效果較佳，對于損傷嚴重的患者則不能應用，限制了其應用范圍[5]。指背神經筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術其解剖位置較為恒定，周圍血管密布，術后血供良好，但是手術操作較為復雜，供區較少，手術過程中切取皮瓣時危險性較高，術后多需要給予及時的抗感染治療，并密切監視預防感染，避免皮瓣壞死的發生[6]。本文中，側方筋膜組的手術時間、術后愈合時間、外觀感覺評分及持物穩定性評分等均顯著優于另兩組患者，提示手指末節側方筋膜皮瓣修復術能夠更為有效地減少手術時間，促進術后傷口愈合，達到更佳的穩定性及美觀效果，術后分析，主要是由于手指末節掌側軟組織內有雙側指固有動脈的廣泛吻合支，血管網相互交織，血運豐富，更利于皮瓣的成活，同時皮下組織較為豐富，有效提升術中移動幅度，使患者能夠獲得較長的筋膜蒂，更利于手術的操作，有效縮短手術時間，降低手術難度。較多的皮瓣組織量，使患者能夠得到飽滿的手指外形，有效避免了術后殘端疼痛的發生，同時能夠獲得較佳的美觀度，由于術中所選的皮瓣質地良好，其內部含有較多的神經分支，顯著促進術后手指感覺地恢復，手術切口較小，遠低于遠側指間橫紋，避免對指間活動造成影響，其手術操作簡單，對機體創傷小，有效促進術后地愈合，且更利于臨床的推廣應用[7]。

綜上所述，三種手術方法均能夠有效恢復手指活動度，手指末節側方筋膜皮瓣修復術所選皮瓣質地優良，血運豐富，其內所含神經分支較多，切口小，能夠更為有效地縮短手術用時，減少術后愈合時間，持物穩定性佳，感覺功能恢復良好，值得臨床推廣應用。