超聲引導下前路腰叢阻滯復合右美托咪定在老年髖部骨折患者中的應用價值

莊鼎馥

四川省成都市成飛醫院麻醉科 610091

老年患者髖骨骨折是目前臨床上較為常見的需要通過手術治療的骨折類型之一，對于此類患者術前麻醉方法的選擇上，必須考慮到患者生理機能相對差異，容易出現麻醉不良反應的情況[1]。臨床麻醉研究結果顯示，硬膜外麻醉對患者術后認知及神經功能有較大影響，特別是老年患者[2]。還有研究顯示，通過神經阻滯也能取得較好的麻醉效果，故本文通過對比兩種方式之間的差異，為老年患者術前麻醉方式的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年4月于我院行擇期髖骨骨折復位內固定術的老年患者76例，按照隨機對照分類法將所有患者分為實驗組(n=40)和對照組(n=36)。實驗組男21例，女19例；平均年齡(75.19±6.29)歲；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級12例，Ⅲ級 6例。對照組男18例，女18例；平均年齡(74.49±6.19)歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)嚴重全身性慢性疾病；(2)實驗藥物或手術不耐受；(3)1個月內鎮痛藥物服用史；(4)精神或神經疾病史；(5)嚴重感染。所有患者及家屬均簽訂知情同意書并報醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者術前常規準備，進入手術室后行常規靜脈開放及基礎生命體征監測，采用1.5%鹽酸普魯卡因注射液(上海旭東海普藥業有限公司，批號H31020817)+0.4%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，批號 H20140764)混合后行阻滯麻醉，實驗組采用超聲引導下前路腰叢阻滯，對照組則采用硬膜外阻滯，阻滯成功后，靜脈推注鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，批號 H20110097)0.5～0.7μg/kg，10min內推注完畢，后將輸注速率調整至0.2～0.4μg/(kg·h)，隨后采用面罩吸氧，流量為3L/min至手術結束，術中應注意維持患者鎮靜評分。超聲引導下前路腰叢阻滯[3]：將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方，在超聲引導下分別在股外側皮神經(注射混合藥液5ml)，股神經(注射混合藥液20ml)及閉孔神經(注射混合藥液5ml)進行阻滯。硬膜外阻滯：常規腰穿后置入導管，注射3ml混合藥液作為試驗劑量，無不適后加注5～7ml藥液，直至患者手術部位痛感消失。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉效果，術前及術后1d、3d視覺疼痛評分(VAS)、簡易精神狀態評價量表(MMES)評分，手術前(t1)、阻滯后(t2)、右美托咪定開始注射后(t3)、手術開始前(t4)、手術開始后20min(t5)、手術結束時(t6)循環及呼吸相關指標(包括心率、平均動脈壓及血氧飽和度)及術中不良反應(包括意識障礙、惡心嘔吐、尿潴留)之間的差異。

1.4 療效評價標準 (1)麻醉效果評價[4]：優：術中無痛感及不適；良：術中有輕微痛感，加用0.1mg芬太尼后緩解；欠佳：術中痛感較強，明顯不適，加用兩種鎮痛藥物后緩解；失敗：術中疼痛強烈，改用全麻。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)VAS評分與MMES評分標準：VAS評分分為10個疼痛量級，1分代表1個疼痛量級，0分為無痛，10分為劇痛，得分為1～10分；MESS評分共計30個問題，每個問題1分，總分30分，評分與患者認知狀態呈正相關。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比 實驗組麻醉效果優良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉起效時間和維持時間對比[n(%)]

2.2 兩組患者術前及術后不同時間VAS及MMES評分比較 兩組患者術前VAS及MMES評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后1d時VAS及MMES評分較術前均明顯下降(P<0.05)，實驗組術后1d及3d時VAS顯著低于對照組，MMES顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后不同時間VAS及

注：與同期實驗組相比，*P<0.05；與同組術前相比，#P<0.05；與同組術后1d相比，&P<0.05。

2.3 兩組患者術中不同時間循環及呼吸相關指標比較 兩組患者t1時刻相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者t2～t6心率和平均動脈壓顯著低于t1(P<0.05)，兩組患者t2～t6血氧飽和度與t1比較差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組t2～t6心率顯著低于對照組，而平均動脈壓顯著高于對照組(P<0.05)，兩組患者t2～t6血氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中不同時間循環及呼吸相關指標比較

注：與同組t1比較，*P<0.05；與同期實驗組比較，#P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.4 兩組患者術中不良反應情況比較 實驗組不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

麻醉方式的選擇對于老年患者術后影響較大，合適的麻醉方式能有效避免老年術后意識障礙，降低術后并發癥的發生率[5]。研究顯示，局部阻滯結合麻醉藥物對于老年患者全身各器官影響較小，能有效避免上述情況的發生。

本文結果顯示，實驗組患者麻醉優良率明顯優于對照組，說明局部神經阻滯的效果較好，其原因主要還是由于局部神經阻滯靶向性較強，藥物能主要作用于控制手術部位的主要神經，而硬膜外阻滯藥物較為分散，作用于手術部位濃度較低，故患者術中更容易發生麻醉效果較差的情況[6]。本文結果還顯示，實驗組術后1d及3d時VAS顯著低于對照組，MMES顯著高于對照組。這一結果說明局部神經阻滯的患者術后疼痛程度明顯低于硬膜外阻滯患者，而術后意識狀態則明顯優于硬膜外阻滯患者，其原因主要有：(1)局部神經阻滯能更有效提高手術部位藥物濃度，且其藥物代謝相對于硬膜外阻滯更慢，故能更有效保持麻醉效果，減少患者術后3d內的疼痛；(2)有局部神經麻醉效果相對較好，故術中麻醉藥物使用的量及種類明顯少于硬膜外阻滯，龔健等人的研究顯示，術中麻醉藥物量與患者術后意識障礙發生率呈正相關[7]，所以局部麻醉患者術后意識相對較好。

實驗中發現，實驗組t2～t6心率和平均動脈壓顯著優于對照組，說明實驗組循環功能明顯優于對照組，主要原因是由于局部神經麻醉對患者交感神經影響較小，而硬膜外麻醉對患者神經影響較為廣泛。在許旭東等人[8]的研究中還顯示，局部神經麻醉還能阻斷手術部分交感神經傳導，減少術中應激反應對患者循環系統的影響，故患者循環功能維持相對較好。而本文結果顯示，兩組患者血氧飽和度無明顯差異，筆者認為原因有：(1)術中吸氧能有效保持患者血氧飽和度；(2)觀察樣本量較小，不能反應實驗真實情況。而結果顯示，實驗組不良反應明顯低于對照組，故局部神經組織安全性也相對較好。

綜上所述，超聲引導下前路腰叢阻滯復合右美托咪定能有效改善患者麻醉效果及術后疼痛和認知功能，同時還能較好地維持患者術中循環系統功能，且安全性較好，可以推廣應用于老年髖部骨折患者術前麻醉。