不同入路對腰硬聯合麻醉腦脊液引流的探討

齊麗君 高 飛 董 河

1 菏澤市立醫院，山東省菏澤市 274000； 2 青島大學附屬醫院

腰硬聯合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia, CSEA)是椎管內麻醉中的一種，已經成為現代麻醉的重要組成部分[1]，并且是目前臨床最常用的麻醉方法之一。腰硬聯合麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉兩者術式的特點，在手術過程中具備起效迅速、效果確切、麻醉時間不受限制、局麻藥用量小、麻藥中毒發生率低以及術后硬膜外鎮痛等優勢，被首選成為下腹部及以下部位手術的麻醉主要方式[2]。但隨著CSEA的廣泛應用，椎管內麻醉并發癥、穿刺失敗等相關問題相繼出現，由于反復穿刺只會加重椎管內麻醉并發癥的發生，所以，CSEA的一次性穿刺成功意義重大[3]。CSEA硬外穿刺成功后，根據蛛網膜下腔穿刺(腰穿)能否看到引流出的腦脊液來判斷是否腰穿成功，因此， CSEA腰穿成功的重要指標即成功引流出腦脊液。影響CESA腦脊液引流成功的因素有很多，比如體位的選擇、穿刺點的選擇、穿刺角度以及腦脊液的壓力等[4]，但對于不同入路對CSEA腦脊液引流的影響尚無報道。因此，本文就正中入法和側入法兩種不同入路對CSEA腦脊液引流的影響進行了探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月—2017年3月來我院接受下腹部、下肢及盆腔等手術患者130例，將患者隨機分為兩組：正中入路組(A組)和側入路組(B組)，各65例。兩組間患者的年齡、性別、體重指數及ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。入選病例符合：(1)既往無腰痛病史；(2)無脊椎畸形；(3)無椎管內麻醉的禁忌證；(4)ASAⅠ～Ⅱ級；(5)身材較勻稱。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 麻醉均由同一高年資醫師常規操作進行，患者進入手術室后開放上肢靜脈，并對其生命體征進行實時監測。使患者保持側臥位，彎曲頸背，雙手抱膝，使其腰背部向后彎曲，兩肩和兩髖脊連線與床垂直。使用Touhy 16G硬膜外穿刺針和Whitacrea 25G腰穿針從L3～4間隙行硬膜外穿刺。A組：以已選定間隙的上下正中點作為穿刺點，垂直皮膚進針，當穿刺針尖到達黃韌帶時，使用Bromage、負壓方法進行穿刺，腰穿針內出現腦脊液后，將預先配制好的腰麻液注入，完成后拔出腰麻針，將硬膜外導管置入固定，將患者改仰臥位。B組：以已選定間隙向尾端與正中線旁開各下移1.5cm處作為穿刺點，針桿與皮膚呈75°銳角，使用“把持式”的方式穿刺，其余步驟與A組方法基本一致。

1.3 觀察指標 硬膜外穿刺成功后，觀察記錄腰麻針一次性穿刺成功情況、硬膜外置管困難發生情況以及神經異感發生情況，同時觀察一次腰穿腦脊液引流情況，并將其分為兩類：1型完全不能引流出腦脊液，2型腦脊液引流不暢。

2 結果

2.1 兩組操作過程的比較 兩組在操作中硬膜外置管困難發生情況以及神經異感發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組腰麻針一次性穿刺成功情況，A組成功率低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組操作過程的比較[n(%)]

注：與A組相比，*P<0.05。

2.2 腦脊液引流情況的比較 對兩種不同穿刺方法腦脊液引流情況進行比較，發現B組方式腦脊液引流困難發生率比A組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種穿刺方式腦脊液引流困難發生率比較[n(%)]

注：與A組相比，*P<0.05。

3 討論

1979年Curelaru應用雙點穿刺首次完成并報道腰硬聯合麻醉，并得到了廣泛認可[5]。1982年腰硬聯合阻滯麻醉單點穿刺方法在臨床上取代了腰硬聯合麻醉雙點穿刺方法，并占據了主導地位[6]。而現在，臨床上出現了很多腰硬聯合麻醉的穿刺方法，其中“針內針”聯合穿刺方法成為了當前推薦并采用率較高的方法[7]。該方法中，腰穿針通過硬膜外穿刺針內，再進行蛛網膜下腔穿刺(腰穿)，所以，硬膜外穿刺方法對腰穿能否成功有很大影響，適當的硬外穿刺方法對腰穿一次性成功率有著顯著的提升作用。目前，腰外穿刺主要有正中入路和側入路。正中入路法經過的部位依次為皮膚、淺筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔[8]，而側入路法沒有經過棘上韌帶與部分棘間韌帶，而是從黃韌帶進入硬膜外間隙，有報道分析認為，兩種不同入路方式對韌帶損傷不同是導致術后并發癥[9-10]發生率差異的主要原因。

硬膜外穿刺成功后，觀察一次腰穿腦脊液引流情況，其分為兩類：1型完全不能引流出腦脊液，2型腦脊液引流不暢。其中1型使用注射器也難以引流出腦脊液，而2型有明顯的腰穿突破感，并且腦脊液可以引流出來[11]。通過臨床觀察發現，1型沒有甚至很少有腰穿突破感與落空感，但會有堅硬的骨性感或堅韌組織感。2型則有明顯的腰穿突破感或落空感。

本文兩種不同路徑穿刺方法中側入穿刺法較直刺穿入法在解剖位置上避開了棘上韌帶和部分棘間韌帶，直接從黃韌帶進入硬膜外間隙，經分析B組在進針時穿過的韌帶和其他解剖結構均較A組少，一次性穿刺成功率會有所上升。側入穿刺時硬膜外腔距皮膚的距離要長，所需的腰穿針也會較直入時也明顯要長，從脊柱解剖結構特點分析，側入穿刺法可以不受棘突傾斜度和骨質結構的限制，進入硬膜外間隙時，穿刺針頭端更傾向頭側成角，在完成腰麻后也就更容易置入硬膜外導管，腦脊液流出的通暢度也較快，本文實驗數據的得出與其解剖結構和操作者的熟練程度有一定關系。

綜上所述，腰硬聯合麻醉麻醉腦脊液引流情況可分為完全不能引流出腦脊液和腦脊液引流不暢兩種，而與正中入路硬外穿刺方法比較，側入路方法的引流困難發生率較低，在臨床上更值得推廣和應用。