開塞露保留灌腸治療脊髓損傷后神經源性膀胱臨床研究

廖寅邦 劉光勇 金貴梁 李晶晶 張 沖 扎亞東 李 昌

廣東省陽春市人民醫院，廣東陽春 529600

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的臨床常見合并癥，以尿失禁或尿潴留為主要表現，是骨科及康復科治療難題之一，由于病情復雜，目前尚無十分有效的治療方案[1]。本研究采用開塞露保留灌腸結合膀胱功能訓練治療，取得了較為理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年7月～2018年4月康復醫學科收治的100例SCI后NB患者。將100例患者隨機分為三組，其中A組34例，31例完成治療過程觀察，數據記錄完整；B組33例，30例完成觀察，數據記錄完整。C組33例，31例完成觀察，數據記錄完整，符合實驗設計及統計學要求，且治療過程中安全性觀測良好，均未見明顯不良反應。完成觀察的92例患者一般情況統計：A組：男19例，女12例，年齡19～63歲，平均（46.1±12.0）歲，病程10d～3個月，平均（1.21±0.83）個月；B組：男22例，女8例，年齡21～64歲，平均（47.0±11.7）歲；病程10d～4個月；平均（1.27±0.79）個月；C組：男21例，女10例，年齡26～62歲，平均（46.8±10.8）歲，病程11d～3個月，平均（1.10±0.72）個月。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理學委員會批準。

納入標準：（1）診斷標準參照脊髓損傷神經學分類國際標準[2]：有明確的外傷史或脊髓病變史；MRI檢查提示有脊髓形態變化。（2）年齡18～65歲；（3）膀胱尿壓測定：膀胱容量＞400mL，或殘余尿量＞80mL；小便量少或不能自行排尿。（4）按功能分類法：神經源性膀胱屬潴留型或潴留與失禁混合型[3]；（5）不伴其它合并癥；（6）拔除導尿管后仍需間歇性導尿者；（7）未患有泌尿系統感染、合并嚴重泌尿系統疾病的患者；（8）男性患者無嚴重前列腺增生疾病、尿路梗阻的患者；（9）神志清楚；（10）知情同意，并簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 基礎藥物治療 每次給予患者劑量為20mg維生素 B1（廣東恒健制藥有限公司，國藥準字H44020620，規格：10mg/片）、0.5mg的甲鈷胺分散片（江蘇四環生物股份有限公司，國藥準字H20080290，規格：0.5mg/片）進行口服，3次/d，4周為1個療程。

在此基礎上，A組實施開塞露+膀胱功能訓練；B組：膀胱功能訓練；C組：膀胱功能訓練+膀胱治療儀治療。

1.2.2 開塞露保留灌腸 開塞露（廣東恒健制藥有限公司20mL/支，國藥準字H44022603）2支，塞肛，一日兩次，早上及睡前排尿或導尿前使用。開塞露導入直腸后，護理人員應告知患者，維持原體位10～15 min，如出現腹脹、有便意者，護理人員應囑咐患者繼續吸氣，同時進行肛門按摩，出現大便緊迫感時，可進行排便排尿[4-5]。

1.2.3 膀胱功能訓練 主要包括飲水計劃、間歇性清潔導尿、盆底肌功能訓練。具體如下：（1）飲水計劃：控制總飲水量，規律飲水，禁止飲用飲料或糖分過多的食物，具體飲水時間及量如下：早餐（7點30分）400mL；上午200mL，分兩次飲用（9點、11點）；中餐（12點）400mL；下午200mL，分兩次飲用（15點、17點）；晚餐（18點）400mL；餐后（19點30分）100mL。按照上述時間點及飲水量進行規律飲水，保證膀胱可模擬正常膀胱模式，規律充盈。（2）間歇性清潔導尿[6-7]：導尿依據患者的不同情況選擇恰當的時間，導尿次數和量如下：4次/d，每次導尿量≤400～500mL；如殘余尿量≤250mL時，導尿次數改為3次/d；如殘余尿量≤200mL時，導尿次數改為2次/d；如殘余尿量≤150mL時，導尿次數改為1次/d；如殘余尿量≤100mL時，應結合患者的具體情況，選擇終止導尿。（3）盆底肌功能訓練：又稱凱格爾鍛煉（Kegel鍛煉），根據患者具體情況采用站位、臥位或立位，主動收縮夾緊肛門與尿道口，收縮與放松肌肉，各維持5～10s，連續進行20次，每天的鍛煉次數≥5次，4周為一個療程[8-9]。

1.2.4 膀胱治療儀 廣州凡科醫療設備有限公司生產的FO-9600系列多功能電療綜合治療儀：設置電脈沖頻率為 0～150Hz，電流強度為0～50mV，根據患者耐受情況隨時調整，40min/次，1次/d，5次/周，4周為1個療程。

1.3 觀察指標

觀察記錄三組患者治療前、治療2周及治療結束時每日排尿次數、日單次最大排尿量、日均單次排尿量、膀胱容量、膀胱充盈壓力、殘余尿量、生存質量評分、國際下尿路癥狀評分（LUTS）。對最后結果進行對比分析，評價患者膀胱平衡狀態[10-11]：痊愈：尿液分析正常，膀胱壓力＜15cm H2O，殘余尿量＜10mL；顯效：尿液分析正常，膀胱壓力＜25cm H2O，殘余尿量30mL；無效：不能達到上述要求。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，三組比較采用方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組患者排尿情況、膀胱情況、生存質量及LUTS評分比較

治療前，三組在臨床上的相關指標情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組不同時間每日排尿次數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組、C組治療2周時、治療結束時的膀胱容量有統計學差異（P＜0.05）； 治療結束時，三組的日均單次排尿量、殘余尿量、生存質量評分、LUTS評分有統計學差異，且A組、C組均優于B組（P＜0.05）。三組日單次最大排尿量、膀胱充盈壓力比較有統計學差異，且A組與B組比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后各項觀察指標比較（）

表1 三組患者治療前后各項觀察指標比較（）

時間 組別 每日排尿次數（次）日單次最大排尿量（mL）日均單次排尿量（mL）膀胱容量（mL）膀胱充盈壓力（cm H2O）殘余尿量（mL）生存質量評分（分）LUTS（分）治療前 A組 7.83±4.99 93.77±46.37 72.54±36.73 395.25±72.92 16.12±9.44 236.96±72.88 5.25±0.63 19.32±11.01 B組 8.36±4.97 112.20±49.24 83.62±37.71 388.13±62.84 17.23±10.91 243.16±75.91 5.13±0.43 21.03±10.12 C組 8.16±5.02 117.03±62.38 87.90±48.30 381.72±64.32 18.75±10.09 223.25±89.40 5.11±0.73 19.14±10.73 F 1.363 1.954 0.622 1.843 0.644 0.515 0.167 1.152 P 0.762 0.628 0.926 0.682 0.815 0.965 0.996 0.781治療2周時 A組 7.96±3.61 132.77±55.27 100.06±42.42 373.19±44.46 19.97±6.68 206.13±75.69 4.80±0.65 16.64±8.17 B組 8.06±3.72 134.26±52.28 101.13±41.75 381.66±46.98 19.10±9.85 229.66±84.69 4.86±0.57 18.73±7.06 C組 8.25±3.70 137.83±59.29 113.12±50.54 368.22±51.38 19.45±9.52 197.25±78.13 4.67±0.70 16.09±9.22 F 1.417 3.845 0.488 3.253 0.745 0.651 0.413 0.262 P 0.695 0.001 0.973 0.001 0.724 0.865 0.975 0.984治療結束時 A組 8.12±1.49 190.32±59.15 157.74±45.88 371.16±27.27 24.96±3.98 147.38±66.68 3.80±1.10 12.58±5.46 B組 8.30±2.32 155.83±42.48 123.99±36.77 371.33±40.49 20.40±9.02 192.66±85.49 4.36±0.76 17.03±6.83 C組 8.80±3.27 169.03±58.04 148.09±51.77 363.87±44.92 21.29±7.09 150.80±64.08 3.96±0.91 12.74±6.81 F 1.525 3.794 3.768 3.353 0.521 4.158 5.624 6.147 P 0.517 0.001 0.001 0.001 0.917 0.001 0.001 0.001

2.2 三組患者臨床療效（膀胱平衡功能狀態）比較

三組患者的總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A組與B 組，B組與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組與C組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療后膀胱平衡功能狀態比較[n（%）]

3 討論

神經源性膀胱是SCI后常見的一種并發癥，主要是由于控制排尿反射的中樞神經系統或周圍神經受損，引發膀胱尿道功能障礙，出現的一系列癥狀。隨著社會的發展，外傷導致脊髓損傷病人的增多，它的發病率也在逐年上。目前，醫療環境仍存在一定的局限性，仍未有一種有效的方法可以使SCI所致NB功能障礙完全恢復正常，且治療NB的方法均存在較大的副作用或局限性，因此，選擇綜合治療方案成為了首選方案。目前主要有藥物治療結合康復治療，常用的藥物有：M受體阻斷劑及α受體阻滯劑，如溴吡斯的明、特沙唑嗪等；常用的康復治療方案包括：間歇性導尿、膀胱功能訓練、物理因子治療、針灸、手術治療等[12-13]。但即使是聯合治療，它的治療效果仍然欠佳，有效率偏低，因此，尋求一條安全有效的治療方法，是目前臨床研究的迫切需求。本研究主要是通過開塞露保留灌腸結合膀胱功能訓練治療SCI所致NB功能障礙，開塞露（丙三醇）主要是由甘油、山梨醇及輔助藥物組成，自甘油脂中提煉。開塞露灌腸的作用機制是通過甘油和山梨醇的高滲透壓作用[14]，使大便得以軟化，腸壁潤滑，刺激直腸平滑肌，興奮盆腔神經和腹下神經，傳至脊髓腰骶段的初級排便中樞，上傳大腦皮質，引起便意和排便反射，通過盆神經傳出沖動，使降結腸、乙狀結腸直腸收縮，肛門內括約肌不自主地舒張，與此同時，尿道內、外括約肌亦不斷地舒張，引起排尿。排便時，腹直肌、膈肌收縮，導致腹壓升高，腹壓和膀胱內壓的相互作用，可產生一系列的反射，促進尿液排出[15-16]。葉春萍等[17]利用加溫開塞露保留灌腸治療骨科腰麻術后尿潴留40例，有效率達到95%。袁詠菁等[18]開塞露聯合射頻理療在治療產后尿潴留50例中有效47例，效果顯著。由此可見，開塞露保留灌腸是利用開塞露規律的對膀胱功能刺激，進行膀胱功能訓練，促進膀胱功能恢復，可以減輕尿潴留，預防尿路感染。同時膀胱訓練還可增加患者的排尿意識，訓練膀胱的舒張和收縮功能，使兩者逐漸達到協同配合的效果，形成排尿反射，改善膀胱功能[19-22]。而上述兩種方法綜合使用，安全可靠，效果也更加明顯。但是由于實驗條件限制，開塞露保留灌腸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的機理亦有待進一步研究探討，遠期療效有待進一步觀察。

在本次研究中，治療2周、治療結束時分別與治療前進行組內比較：每日排尿次數在治療2周時、治療結束后A、B、C三組差異均無統計學意義（P＞0.05），說明三組治療在膀胱排尿次數方面無明顯變化。分析其主要原因是本實驗在選擇病例為神經源性膀胱屬潴留型或潴留與失禁混合型，有的排尿次數很少，甚至沒有，有的排尿次數較多，但經治療后大多數都有好轉，實驗數據中標準差在不斷縮小，說明在每日排尿次數差別在縮小，向正常膀胱排尿次數靠近。而日單次最大排尿量、日均單次排尿量、膀胱充盈壓力、殘余尿量、生存質量評分、LUTS評分在治療2周、治療結束時A、B、C組差異均有統計學意義（P＜0.05），說明三組在增加日單次最大排尿量、日均單次排尿量，提高膀胱充盈壓力，減少殘余尿量方面均有明顯的療效，下尿路癥狀及生活質量明顯改善。但在治療2周時對三組患者膀胱容量與治療前進行組內比較，A組、C組均有統計學差異（P＜0.05）；B組無統計學差異（P＞0.05），在治療結束時B組才有統計學差異（P＜0.05），說明三種治療方法對提高日均單次排尿量均有明顯效果，而B組治療方法對改善膀胱容量方面需要的時間積累較長，療效出現相比A組、C組慢一些。治療結束時進行組間比較：每日排尿次數、膀胱容量：三組比較無統計學差異（P＞0.05）；三組治療效果相當，無明顯差異。日均單次排尿量、殘余尿量、生存質量評分、LUTS評分：三組比較均有統計學差異（P＜0.05）；而且在進行兩兩比較時：A組、C組均優于B組（P＜0.05），而A組與C組治療效果相當（P＞0.05）。日單次最大排尿量、膀胱充盈壓力：三組比較均有統計學差異（P＜0.05），在進行兩兩比較時：A組與B組比較有統計學差異（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組比較無統計學差異（P＞0.05）；說明A組在提高日單次最大排尿量、改善膀胱充盈壓力方面優于B組，而與C組效果相當。三種治療方案均有一定的療效，且三組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明三種治療方法有效率存在統計學差異；對其進行兩兩比較：A組與B組：P＜0.05；A組與C組：P＞0.05；C組與B組：P＜0.05。說明A組與C組在改善膀胱平衡狀態方面優于B組，A組與C組在改善膀胱平衡狀態方面效果相當，無明顯差異。

綜上所述，可以得到以下結論：（1）開塞露+膀胱功能訓練、膀胱功能訓練、膀胱功能訓練+膀胱治療儀三種治療方法均可改善 SCI后NB患者膀胱功能狀態。（2）與單一方法相比，聯合應用更能夠提高每日排尿量、減少殘余尿量，改善膀胱壓力，減少間歇性清潔導尿次數，降低泌尿系感染率，減少下尿路癥狀，提高患者排尿障礙性相關生活質量。（3）改善膀胱平衡狀態方面，開塞露+膀胱功能訓練、膀胱功能訓練+膀胱治療儀的治療效果均優于單純膀胱功能訓練，而開塞露+膀胱功能訓練與膀胱功能訓練+膀胱治療儀的治療效果相當，但前者具有簡便、優廉、可操作性強的特點，更適合于在家庭、社區康復中推廣。