減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效分析

孫學春 蔡志遠 陳文浩

1.廣州市白云區第二人民醫院骨科，廣東廣州 510450；2.解放軍421醫院骨科，廣東廣州 510318

退行性腰椎管狹窄癥是一類因腰椎管、椎間孔及神經根管等結構發生退行性改變引起的疾病，好發于中老年人群，該類患者多數伴有伴Ⅰ度退行性滑脫的癥狀[1]。腰腿疼痛及神經性間歇跛行是典型的伴有退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者癥狀[2]。手術是該類疾病主要的治療手段，尤其是保守或反復治療無效的患者。減壓手術主要目的是通過緩解對神經的壓迫而改善癥狀，然而其僅早期療效較為滿意，而中遠期療效相對較差[3]。有學者認為以脊柱融合術輔助減壓手術能有效的提高其中遠期療效，但臨床上對是否采取融合術配合尚無統一標準[4]。我院分析170例伴有Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者分別行單純減壓和減壓融合內固定術對其療效的影響，總結減壓融合內固定術的優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年12月我院收治的伴I度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者170例作為研究對象，對其臨床資料做回顧性分析。納入標準：均經CT、MRI或X線檢查確診；臨床資料完整；無意識或語言障礙者；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：其他程度腰椎滑脫者；神經疾病或精神障礙者；凝血功能障礙；手術禁忌證者。根據其手術方案分為觀察組94例和對照組76例，觀察組中男53例，女41例；年齡35～75歲，平均（53.5±6.8）歲；病程3個月～14年，平均（6.42±0.96）年；腰痛73例，下肢單側放射痛57例和雙側放射痛37例；滑脫節段：10例L3，72例L4，12例L5。對照組中男44例，女32例；年齡36～75歲，平均（54.2±7.1）歲；病程3個月～14年，平均（6.13±0.85）年；腰痛54例，下肢單側放射痛47例和雙側放射痛29例；滑脫節段：8例L3，58例L4，10例L5。入組患者滑脫節段均伴有椎管狹窄。兩組患者性別、年齡、病程、腰腿疼痛及滑脫節段等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均完善相關檢查。（1）對照組患者采用單純減壓法，行硬膜外麻醉，取俯臥位，取一切口位于棘突正中處，切口長度取決于滑脫節段，單節段者為2～4cm，雙節段者3～6cm。單側狹窄者，分離患側骶棘肌，使黃韌帶充分暴露并切除，同時將內側3～4mm的骨贅切除，減輕椎管壓力，亦減輕對馬尾神經壓迫。而雙側狹窄患者，椎板內板充分分離，使關節突處的黃韌帶暴露并切除。棘上韌帶和棘間韌帶在手術過程中不可損傷，且術后3d內進行康復訓練時需佩戴腰圍，同時2周內不得脫下腰圍。（2）觀察組患者采用減壓融合內固定術治療，氣管插管后行全身麻醉，取俯臥位，取一切口位于腰背正中處，切口長度與滑脫節段有關，單節段者取3～5cm長度切口，雙節段者取4～6cm。首先將骶棘肌沿棘突分離，使椎板上位1/2和黃韌帶下位1/3處暴露，取釘點于椎弓根處，并將對應螺釘置入，切除部分椎板及關節突，黃韌帶切除，使椎管和側隱窩充分減壓，并使椎，間隙撐開，使中央根管和神經根管之間的空間增加。對于需植骨者，將適量碎骨置入融合器內完成植骨，并安裝內固定裝置。術后盡早進行雙下肢鍛煉，并佩戴腰圍進行康復訓練。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間和術中出血量情況，以及術后不良反應情況。并隨訪9個月，采用JOA評分[5]評估其臨床療效，總分29分。JOA評分好轉率=[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]×100%。好轉率采用4級評分，分別為優、良、中和差。以好轉率高于75%者為優；介于50%～74%之間者為良；50%以下至25%者為中；25%以下者或術后JOA評分低于術前者為差。采用視覺模擬評分（VAS）評估患者腰腿疼痛程度和滑脫率[6]，分值越高，表示越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

觀察組手術時間長于對照組，且術中出血量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后不良反應發生率為17.02%高于對照組6.58%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者優良率為92.55%略高于對照組（89.47%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術前后JOA評分比較

兩組患者術前JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后JOA評分均較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后兩組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后JOA評分比較（）

表3 兩組患者手術前后JOA評分比較（）

注：與同組術前比較*P＜0.05

組別 n 術前 術后觀察組 94 4.53±0.96 19.76±3.16*對照組 76 4.38±0.87 20.36±3.48*t 1.056 1.176 P 0.143 0.118

2.4 兩組患者手術前后腰腿VAS評分及腰椎滑脫程度比較

術前，兩組患者腰腿痛VAS評分及腰椎滑脫程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者腰腿痛VAS評分及腰椎滑脫程度均較對照組降低，且觀察組患者降低幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后腰腿VAS評分及腰椎滑脫程度比較（）

表4 兩組患者手術前后腰腿VAS評分及腰椎滑脫程度比較（）

注：與同組術前比較*P＜0.05

組別 腰痛VAS評分（分） 腿痛VAS評分（分） 腰椎滑脫程度（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=94） 7.94±2.42 2.53±1.09* 8.13±2.07 2.46±1.06* 18.36±4.96 12.18±3.65*對照組（n=76） 7.82±2.27 3.76±1.48* 7.98±2.68 3.84±1.58* 17.76±5.48 15.86±4.76*t 0.330 6.235 0.412 6.789 0.748 5.704 P 0.576 ＜0.001 0.517 ＜0.001 0.486 ＜0.001

3 討論

近年來，隨著人們經濟條件和飲食結構的改變，我國人口老齡化的加劇，退行性腰椎管狹窄癥的發病率亦逐漸升高趨勢。腰腿疼痛和間歇性跛行是退行性腰椎管狹窄癥主要的臨床表現[7-9]，若不能得到有效的治療，不僅對人們的生活質量造成嚴重影響，而且嚴重者可危及其生命安全[10]。保守和反復治療是腰椎管狹窄癥較為常用的非手術治療方案，對于此類方案無效者則需手術介入治療。目前，臨床上對伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者進行手術治療的主要關鍵點在于減輕對椎管和馬尾神經的壓迫。有研究結果顯示，單純減壓手術能有效的減輕患者腰腿疼痛，并促進其腰椎功能的恢復，但對于伴有Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者，該手術術式無法提高其中遠期的臨床療效和改善其預后[11]，亦有研究表明[12]，減壓手術輔以融合內固定術能有效的改善伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者的預后，但臨床對伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥治療方案選擇中尚存在巨大爭議，無統一標準。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組，且術中出血量亦多于對照組，同時術后不良反應發生率亦高于對照組。說明減壓融合內固定術操作復雜于單純減壓手術，完成術后所需時間較長，因手術較為復雜，對組織和血管損傷的概率較大，增加出血量，同時手術切口較大，且需將內固定裝置置入體內，增加術后感染風險，增加術后不良反應發生率。觀察組患者臨床效果優良率和術前后JOA評分與對照組比較，均無顯著性差異，可見伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者應用此兩種手術術式的近期療效差異不大。觀察組患者腰腿痛VAS評分較對照組降低，且觀察組患者降低幅度大于對照組，其原因可能與減壓融合內固定術治療過程中擴大了椎管狹窄，同時減輕椎管、神經根管等壓迫，并對腰椎不穩定癥狀進行有效消除和有效控制手術過程中存在的不穩定性醫源性因素造成的傷害范圍[13-14]。此外，減壓融合內固定術還能對椎管二次增生狹窄的進展起到減緩或阻止的作用，減少由增生所致的根性壓迫的發生，從而進一步改善患者腰腿疼痛情況。觀察組患者腰椎滑脫程度較對照組低，可能與減壓融合內固定術能有效解除影響腰椎不穩定的因素，有助于脊柱重建[15]。而單純減壓術對腰椎穩定性的約束力較弱，無法對不穩定腰椎起到預防和治療的作用，故而對于伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者而言，其遠期效果欠佳，存在復發風險。

綜上所述，減壓融合內固定術在伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的臨床治療過程中，能有效的提高其中遠期療效、改善其預后效果。