新安醫家王仲奇治療中風的用藥特色規律及系統聚類分析

1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038；2.廣州中醫藥大學研究生院,廣東 廣州 510006

王仲奇先生(1881～1945年)，諱金杰，號懶翁，安徽歙縣人，出生于中醫世家，為“新安王氏醫學”第4代傳人，15歲時隨父親學醫，22歲掛牌應診，一生行醫40余年，擅治內、婦科雜病，為中醫臨床家，是近代新安醫家的杰出代表[1]。生前一直因診務繁忙而沒有留下著作，1992年后學者整理出版了《王仲奇醫案》[2]。其中一部分是先生平日所治的親自筆錄，大部分則是其子樾亭、女蕙娛、燕娛和侄任之隨伺先生學醫時所抄門診處方以及部分弟子所提供的處方手跡整理而來，反映了王氏豐富的臨床經驗和學術思想。此書收載709案，分為40門，其中仲奇治療中風醫案獨具特色，療效突出。筆者從《王仲奇醫案》整體入手，采用頻數統計、數據挖掘等統計學方法客觀總結王仲奇治療中風的用藥規律，構建包含方劑、藥物屬性等數據庫，從頻數分析和聚類分析角度探討王仲奇治療咳嗽的用藥規律。

1 資料來源及標準化方法

1.1 資料來源 研究醫案選自《新安醫籍叢刊》醫案醫話類(安徽科學技術出版社1995年)所載《王仲奇醫案》，作者對醫案認真研讀后，將58例醫案進行整理歸納及篩選。

1.2 設計方案 收集并整理出《王仲奇醫案》的58例醫案，將整理篩選的醫案方藥輸入office 2016建立數據庫；用頻數分析的方法對藥物的運用頻數、性味歸經、聚類規律進行分析歸納；篩選出頻率較高的藥物、性味歸經進行分析，初步判斷王仲奇先生的處方用藥規律；最終根據所有表格規律總結歸納出王仲奇先生的臨床診治特色。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 真實、可靠，符合中風病診斷標準，并且有完整的癥狀及藥物組成。

1.3.2 排除標準 ①不完整醫案；②沒有顯著起效的醫案；③單味藥的醫案；④使用西藥的醫案。

1.4 數據的規范 ①藥物名稱的統計歸類：將醫案中出現的中藥名稱根據《中藥別名大辭典》[3]與《中華人民共和國藥典》[4]對中藥藥名進行規范統一化；如 “甘甘枸杞”、“金釵斛”之類，規范為“枸杞”、“石斛”，余皆仿此。②藥物性味歸經的統計歸類：以《中華人民共和國藥典》為主要依據，以《中藥學》[5]為補充依據，對藥物性味歸經判定。藥物中若出現同屬于多種性味、歸經的情況，則分別統計，比如當歸，甘、辛，溫，歸肝、心、脾經，則分別計入甘味藥與辛味藥，溫性藥，肝經藥、心經藥與脾經藥。③規范后將原始醫案中的半自然語言轉化為計算機可以識別的規范化語言。應用SPSS 22.0統計分析軟件對規范后的藥物及其性味歸經進行統計和聚類分析。

1.5 數據庫的建立 ①數據庫的錄入：認真研讀《王仲奇醫案》后，根據數據的規范化要求把醫案中的方藥錄入office 2016中建立數據庫，采用3人2次錄入，第4人審核，保證數據質量。②數據庫的統一：第4人根據醫案對兩人所錄數據庫審核統一進行合庫，確保數據的準確性和一致性。

1.6 數據分析 ①頻數分析：對錄入office 2016的數據庫建立“數據透視表”，得出所用各類藥物的頻數；根據《中藥大辭典》[6]及“十三五”規劃教材《中藥學》[7]對藥物進行性味歸經補充以及藥物分類，利用統計學的方法計算出各藥物的性味歸經及藥類的頻數。②聚類分析：利用SPSS 22.0軟件對數據進行聚類分析。

2 統計學分析

2.1 藥物頻數統計結果 根據以上步驟方法在《王仲奇醫案》的58例醫案中統計出共使用藥物19味、用藥頻數755次。

2.2 常用藥物頻數分析 根據以上規范步驟方法在《王仲奇醫案》中治療中風病的58例醫案中統計出使用的109味中藥進行頻數分析，取使用頻數≥8的共28味中藥進行頻數分析。其中石斛、蒺藜、茯神、遠志、豨簽草(制)、鹿銜草等藥物使用頻次最多。見表1。

表1 使用頻數≥8的藥物使用頻數表

并對《王仲奇醫案》中58例治療中風病醫案的方藥進行藥物組合分析，取頻數≥16的藥物組合共30組，其中藥物組合頻率大于40%是茯神、石斛，蒺藜、石斛，茯神、蒺藜，遠志、石斛，茯神、遠志，鹿銜草、豨薟草(制)。見表2。

表2 王氏治療中風病藥物組合頻數(n≥16)分析統計表

2.3 藥物藥性頻數分析 對于《王仲奇醫案》中治療中風病的58例醫案的方中藥物進行藥性頻數分析，可知王氏用藥以溫、寒、平、涼四性為常，忌用大熱之藥，其中溫藥使用頻次最多，寒藥次之。見表3。

表3 關于藥物藥性頻數分析

2.4 藥物藥味頻數分析 《王仲奇醫案》治療中風病處方用藥的藥味以甘、苦、辛為主。甘能補、能和、能緩，功能健脾；苦能燥泄能堅，功能瀉火存陰；辛能行氣，功能行氣行血，而共效滋陰清熱、活血通絡之功。見表4。

2.5 藥物歸經頻數分析 王氏治療中風病善用歸肝、腎、肺經藥物。見表5和表6。

表4 關于藥物藥味的頻數分析

表5 藥物中不同歸經藥物所占頻數表

表6 用藥總頻次中不同歸經藥物所占頻數表

2.6 藥物類別頻數分析 109味藥物共分15類，其中使用頻率≥10%的有3組藥類，分別是補虛藥、祛風濕藥和化痰藥，占總頻率48.19%。見表7。

表7 王氏治療中風病用藥類別頻數分析表

2.7 核心藥物的聚類分析 《王仲奇醫案》治療中風病的58首處方中藥物使用頻次≥8的共28味藥物運用SPSS 22.0進行系統聚類得到聚類樹狀圖(如圖1所示)，根據樹狀圖顯示結果并結合中醫專業知識，將功效相同或相近的藥物聚為同一類，結果分別是C1：野料豆、女貞子、石決明；C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲；C3：肉蓯蓉、枸杞子；C4：白芍、當歸；C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生；C6：牡蠣、龍齒；C7：豨簽草(制)、鹿銜草，石楠葉；C8：茯神、遠志、蒺藜、天麻、石斛。見表8。

表8 《王仲奇醫案》中頻數≥8次的 29味藥物聚類分析結果

3 討論

3.1 從肝腎論治，以肝為要 通過數據挖掘結果分析可知，王氏治療中風病擅用歸肝腎二經藥以固本培元，由表5藥物中不同歸經藥物所占頻數表和表6用藥總頻次中不同歸經藥物所占頻數表可知，王氏使用歸肝經藥物頻數和總頻率分別是71味和512次，使用歸腎經藥物頻數和總頻率分別是44味和464次，且使用的歸肝經藥物頻數和總頻率遠大于歸腎經藥物。中風因起病急驟、變化迅速，與風性善行而數變的特征相似，故以“中風”名之，其病因病機也以“外風”或“內風”立論，而“諸風掉眩，皆屬于肝”，王氏治療中風方藥歸肝經頻率占67.81%，與“風”的病機有關。腎主骨生髓，而腦為髓海，而中風病位在腦，故腎和中風的關系歷來受到重視，腎虛被認為是中風發病的根本原因之一。在方藥分析中發現歸腎經藥物使用頻率占61.46%，雖低于歸肝經，但遠高于歸其他諸經藥物。在109味藥中使用頻率>20次的10味藥物中，僅歸肝經藥物有蒺藜、天麻等2味，僅歸腎經藥物有石斛、茯神、遠志等3味，同歸肝腎二經藥物有豨薟草(制)、鹿銜草、牡蠣、石楠葉、龍齒等5味。上述諸藥主以平抑肝陽、息風止痙，佐以滋補肝腎、滋陰清熱。王氏所診患者病情一般較急性期穩定，此期患者高熱已退，神識時清時寐，伴眩暈頭痛，語言蹇澀，行動欠利或手足弛縱，納呆便干等。王氏此期多尊葉天士“肝陽偏亢，內風時起”，投蒺藜、天麻等平抑肝陽、息風止痙之品，以制肝陽上亢之眩暈頭痛、手足痙攣之痹；又循“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”[8]之理，常以龍齒、牡蠣等平肝潛陽、柔肝清熱之品，以養肝陰而柔肝木；用石斛、豨薟草(制)、鹿銜草、石楠葉滋補腎精，腎精充則肝木亦得滋養。根據聚類分析結果，C1：野料豆、女貞子、石決明，C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，兩組聚類可補益肝腎，滋陰補精，益腎健骨，則髓海得充。從以上數據分析，可看出王氏治療中風病注重滋補肝腎，補益髓海，扶其不足，以肝為要，除內風以解痹。

3.2 擅用甘寒以滋陰通絡 中風后遺癥的病機多見氣虛血瘀，脈絡瘀阻，血行不暢，經絡不通；從而使得氣不行血、血不養筋而致肢體廢而不用。通過對表3藥物藥性頻數分析可見，王氏治療中風病使用的寒性藥物僅次于溫性藥，寒性藥物的出現頻次和使用頻次分別為35味和218次；通過對表4藥物藥味的頻數分析可見，王氏中風病醫案中擅用甘味藥的出現頻次和使用頻次分別為59味和441次，切合《黃帝內經》：“風淫于內，治以甘寒”。王氏所用“甘”、“寒”之品，如石斛、天麻、豨薟草、功勞葉、鬼箭羽等，一取其偏重柔潤之功，宜滋腎柔肝，免致劫灼津液，二則發揮絡治，甘寒通絡。由表1可知，石斛的使用頻率高達75.86%，王氏擅用滋而不膩的石斛，配合主藥，既可加強滋陰柔肝之效，又可生津益胃，補五臟虛勞羸瘦，長肌肉。結合聚類分析可知，王氏常用C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，熟地配牛膝，走下焦、滋陰涼血而不膩中焦；龜板滋陰而不膩，且不助生痰，滋腎陰涵木而潛陽熄風。由表6用藥類別頻數結果分析可知，在15類藥物中使用頻率≥10%的有3組藥類補虛藥、祛風濕藥和化痰藥所占總頻率48.19%，且活血化瘀藥占7.34%，僅此次于前3組藥；結合聚類分析可知，王氏常用C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生等組方配伍，既可通髓清腦，破血通經，息風豁痰，疏通經絡，又可補益氣陰，充養絡脈，使絡脈充盛，則氣血沖和，流通不息，邪祛正安。此合清代喻昌《醫門法律·論治中寒病用藥八難》:“茲后總有頑痰，留積經絡，但宜甘寒助氣開通，不宜辛辣助熱壅塞”之言[9]，亦尊葉天士《臨證指南醫案·中風》“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經絡”之原則。王氏承前人之經驗，獨有發揮，其治療中風善用通絡之品，滋陰息風并舉，滋陰分臟腑，有滋陰而不助濕生痰膩膈之妙[10]。

3.3 組方靈活，多法合參 通過對58例醫案中使用的109味中藥進行分析，由表7結果分析可知109味藥物共分15類，由表1可知使用頻數≥8的藥物共28味，由表2可知頻數≥16的藥物組合共30組，通過對藥物使用頻次≥8的共28味藥物運用SPSS 22.0進行系統聚類可得到8組聚類結果分析，上述結果未有重復，且結果各有指向意義。若以藥推測證，以證歸癥，可歸納其部分用藥規律如下：藥用天麻、蒺藜、菊花之品，功可平肝息風，如表2中出現22次的蒺藜、天麻藥物組合，可制平肝風擾動之頭暈、肢麻、抽掣等癥；藥用龍齒、牡蠣、石決明、炙龜甲之流，功可潛陽鎮攝，如藥物聚類C6：牡蠣、龍齒，可制肝陰不足、肝陽亢盛之見頭痛，眩暈，耳鳴耳聾，驚悸煩躁等癥；藥用豨簽草、鹿銜草、桑寄生、石楠葉、鬼箭羽等入肝、腎二經之祛風濕類藥，如藥物聚類C7：豨簽草(制)、鹿銜草，石楠葉等，功可通髓道、宣通脈絡，可制經絡不暢，血脈痹阻之見肢體沉重，頑麻不便，甚則半身不遂等癥；藥用茯神、遠志、郁金等清腦寧神之品，如表2中出現25次的茯神、遠志藥物組合，可制神明失慧之神昏呆滯，晝日嗜睡，夜眠不安，或煩亂不寧等癥；藥用當歸、炒白芍、丹參之品，如藥物聚類C4：白芍、當歸，功可養血榮絡，柔肝止痛，可制榮血虧虛、脈絡失榮之血虛風盛，肌肉萎縮，偏枯不用，肌肉酸痛之癥；藥用熟地黃、枸杞、沙苑子、肉蓯蓉、狗脊、牛膝、女貞子、野料豆等滋補肝腎之品，如藥物聚類C1：野料豆、女貞子、石決明，C2：牛膝、熟地黃、沙苑子、龜甲，C3：肉蓯蓉、枸杞子，可制肝腎虧虛，髓海不足之頭暈目眩，視物不清，腰膝酸軟，齒浮松動，足跟酸麻,不耐行走等癥。通過對王氏治療中風病病案數據的整體分析可知王氏治療中風病，使用成方極少，間或用之亦必據證化裁，方從法出，藥隨證轉，極具變化之妙。

筆者采用頻數與頻率分析、聚類分析的方法，對新安醫家王仲奇治療中風病處方用藥進行了數據挖掘研究。綜上分析結果，王氏治療中風病從肝腎論治，以肝為要，注重滋補肝腎，補益髓海，扶其不足，以肝為要，除內風以解痹；善用甘寒通絡之品，滋陰息風并舉，滋陰分臟腑，有滋陰而不助濕生痰膩膈之妙；由于中風病病機變化復雜，故王氏治療中風病時數法并舉,有機結合，靈活組方法；王氏處方用藥平穩精煉，而極少用猛烈、貴重藥品，取效于“平淡之中”，也體現了王氏的仁心仁術。此數據挖掘研究結果客觀而真實，得出的處方新組合及關聯規則藥組組合合乎中醫理論，可為臨床使用提供依據。