買氏理血祛風膏對維持性血液透析皮膚瘙癢患者療效及安全性研究*

馮惠娟

河南省中醫藥研究院附屬醫院(鄭州 450004)

皮膚瘙癢是一種可以誘發患者搔抓欲望的不舒適感覺，但常難以見到原發性皮膚損害，是維持性血液透析患者常見并發癥，有數據顯示60%～90%的血透患者存在不同程度的皮膚瘙癢癥狀，且該類血透患者較其他血透患者的死亡風險高17%[1-2]，有效改善皮膚瘙癢癥狀有助于提高血透患者的生存率。現代醫學目前對血透患者皮膚瘙癢的發病機制還不十分清楚，可能與高鈣高磷、環境、組胺、出汗等活性物質釋放過多、毒性物質存留有一定關聯，缺乏有效治療手段[3]。臨床常選用紫外線理療、外用激素膏、潤滑劑、抗組胺藥物等方法，但療效差強人意，仍有患者不能緩解癥狀。而中醫學對該病治療有獨特優勢。本病歸屬于祖國醫學“癢風”、“風瘙癢”等范疇。《諸病源候論》中曾曰：“風癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相持，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”有學者研究認為，維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥狀屬于本虛標實[4-5]，患者久病，耗傷精血，精血虧虛，血虛風生，風勝而燥，燥則肌膚失養，病邪至肌膚，出現瘙癢，故皮膚瘙癢多為血虛風燥證，故養血滋陰，祛風止癢是理想的治療原則。目前較少見外用中藥膏劑聯合西藥常規治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥的臨床研究，本研究選用自擬買氏理血祛風膏對該病的治療，探討一種起效快、療效佳、不良反應少的新方法，具有很強的社會及經濟意義，為臨床提供一定參考價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年8月至2019年2月80例行維持性血液透析患者血虛風燥型皮膚瘙癢癥，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組。對照組：40例，平均年齡(52.16±7.38)歲；平均病程(4.75±1.38)年；平均體質量指數(23.97±1.28)kg/m2；瘙癢病程(74.13 ±19.52)d；平均血清白蛋白(37.01±4.12)g/L，平均甲狀旁腺素(196.97±26.85)μg/L，平均膽固醇(2.23±0.54)mmol/L；大學及以上學歷5例，高中16例，初中13例，小學6例，文盲0例。觀察組：40例，平均年齡(53.01±6.82)歲；平均病程(4.91±1.56)年；平均體質量指數(24.02±1.31)kg/m2；瘙癢病程(73.98±20.13)d，平均血清白蛋白(36.85±4.26)g/L，平均甲狀旁腺素(197.12±27.89)μg/L，平均膽固醇(2.31±0.62)mmol/L；大學及以上學歷6例，高中17例，初中12例，小學4例，文盲1例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。本研究已獲倫理委員會批準，患者及家屬掌握方案，并簽署同意書。

納入標準：西醫診斷標準參照《中國臨床皮膚病學》；陣發性皮膚瘙癢，但無原發皮損，因瘙癢搔抓而致皮膚出現抓痕、結痂、苔蘚樣變及色素沉著等皮膚改變。中醫證候診斷標準參照黃泰康《中醫皮膚病性病學》。血虛風燥型：主癥周身瘙癢，癢如蟲行，夜間尤甚，皮膚干燥。次癥精神倦怠，面色晄白、失眠、納呆，舌淡，苔薄白，脈沉細。中醫證候判定方法：由本院兩名腎內科醫師采用盲法分別對符合西醫診斷的病人進行證候診斷,觀察周身瘙癢、癢如蟲行、夜間尤甚、皮膚干燥、精神倦怠，面色晄白、失眠、納呆這8個臨床癥狀，凡具備兩個主癥或一個主癥、兩個次癥均可判定。癥狀分級以主癥無、輕、中、重(分值分別為0、2、4、6分)，次癥無、輕、中、重(分值分別為0、1、2、3分)對入選患者進行評判。進行規律維持性血液透析(Maintenance hevnodialysis,MHD)治療3個月以上，出現皮膚瘙癢癥；符合中醫血虛風燥證；瘙癢視覺模擬評分法(Visual analogue score,VAS)評分≥4分；自愿配合治療觀察者，知情并同意。

排除標準：其它原因導致的皮膚瘙癢癥；合并心、腦、肝、肺和造血系統等嚴重并發性疾病、腫瘤和精神疾病的患者；對本臨床觀察藥物過敏者；不愿意采用中藥治療者；依從性差，不能按規定用藥者。

2 治療方法 每位患者給予充分HD、重組人促紅細胞生成素、左卡尼汀及優質蛋白飲食1.2 g/(kg·d)。患者透析用血管通路選用自體動靜脈內瘺；使用碳酸氫鹽透析；透析器選用高通量透析器，均為空心纖維型透析器，一次性使用；透析用水選用雙級反滲透系統處理；合適的抗凝劑，多選用普通肝素抗凝。

2.1 對照組：予常規止癢治療，氯雷他定(批號：20180123)口服10 mg，每晚1次；局部涂擦丁酸氫化可的松乳膏(批號：20180214)2～3 次/d。

2.2 觀察組：予自擬買氏理血祛風膏；主要藥物：苦參、荊芥、防風、蟬衣、土茯苓、白蒺藜、當歸、玄參、川芎各30 g，將上述藥物以1L水熬制30 min，約400 ml湯汁，浸泡塊狀熟石膏1 kg，7 d后將石膏取出，晾干，打粉，加海水珍珠200 g，滑石粉1000 g，冰片30 g，打粉300目，制成乳膏劑。若身熱，小便赤，大便秘結,舌黃膩、質紅，脈弦數，為熱毒，加黃芩、梔子各20 g、茵陳40 g、半夏15 g、大黃9 g。若身體倦怠，大便溏薄，肢體乏力,舌淡苔白膩，脈濡細，為濕阻，治則加陳皮、澤瀉、半夏、茯苓、蒼術各20 g；適量外用。用藥期間忌飲酒，少食辛辣油膩生冷及海產品。

3 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。治愈：瘙癢消失1個月以上無復發。顯效：瘙癢程度評分減少90%。有效：瘙癢程度評分減少50%以上。無效：瘙癢程度評分減少不足50%，甚或加重。證候療效判定標準，臨床痊愈：患者的臨床癥狀及體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：患者的臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：患者的臨床癥狀及體征有所好轉，證候積分減少≥30%；無效：患者的臨床癥狀及體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。安全性觀測：WBC、肝功能[主要包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)]、腎功能[主要包括血清尿素(BUN)、肌酐(Scr)；(Ccr)]、甲狀旁腺素、血鈣、血磷分別于0 d、20 d各檢查1次。

4 統計學方法 本研究應用SPSS22.0統計學軟件處理,所有數據以均數±標準差表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

結 果

1 兩組疾病療效比較 觀察組治愈20例，顯效14例，有效3例，無效3例。對照組治愈13例，顯效10例，有效7例，無效10例；觀察組總有效率92.5%顯著高于對照組總有效率75%(P<0.05)。

2 兩組證候療效比較 觀察組臨床痊愈21例，顯效13例，有效2例，無效4例；對照組治愈12例，顯效9例，有效8例，無效11例；觀察組總有效率90%顯著高于對照組總有效率72.5%(P<0.05)。

3 兩組血WBC及肝功能比較 兩組治療前后血WBC及肝功能與本組自身比較無統計學差異 (P>0.05)，兩組比較，治療后也無統計學差異 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組血WBC及肝功能比較

4 兩組甲狀旁腺素、血鈣、血磷比較 兩組患者治療前甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平無統計學差異(P>0.05)；經治療后觀察組患者血甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平則顯著低于對照組 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀旁腺素、血鈣、血磷水平比較

5 兩組腎功能比較 兩組患者治療前各項腎功能指標無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組BUN、Scr均低于治療前(P<0.05)，Ccr高于治療前(P<0.05)。兩組比較，觀察組腎功能各指標均優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能比較

討 論

皮膚瘙癢癥是一種自覺瘙癢而臨床上無原發損害的皮膚病，皮膚瘙癢癥的病因尚不明了，多認為與某些疾病有關，如糖尿病、肝病、腎病等；同時還與一些外界因素刺激有、關，如寒冷、溫熱、化纖織物等。皮膚瘙癢癥有泛發性和局限性之分，泛發性皮膚瘙癢癥患者最初皮膚瘙癢僅限局限于一處，進而逐漸擴展至身體大部或全身，皮膚瘙癢常為陣發性尤以夜間為重，由于不斷搔抓，出現抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變化等繼發損害。局限性皮膚痞癢癥發生于身體的某一部位，常見的有肛門痞癢癥、陰囊瘙癢癥、女陰瘙癢癥、頭部瘙癢癥等。皮膚瘙癢癥患者忌過多食用辛辣魚腥酒類等，以免皮膚瘙癢加劇。不斷搔抓不僅可使皮膚增厚，而且皮質變厚后反過來又加重了皮膚瘙癢，因此會形成愈抓愈癢、愈癢愈抓的惡性循環。此外，患者不宜燙洗患處，因為燙洗的方法只能起到暫時的作用，不僅沒有治療效果，而且會使病情加重。皮膚瘙癢癥狀是由于角質形成細胞分泌多種內源性致癢物質，釋放組胺，形成網狀傳遞系統，引起搔抓欲[7]。皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見并發癥，存活時間越長，發生皮膚瘙癢的風險越高。本病發病機制尚未明確，可能與血組胺、周圍神經病變、甲狀旁腺功能亢進、皮膚干燥、鈣、磷代謝紊亂、炎癥反應等因素有關。目前臨床主要應用皮膚潤滑劑、抗組胺藥治療，但效果較差，且病程長、費用高，是皮膚科重點防治疾病[8-9]。

中醫學認為，皮膚瘙癢癥狀屬“風瘙癢”范疇[10]，由血虛、濕邪、風邪、熱邪等引起，患者稟賦不足，風邪外襲，肌膚失養，化燥生風，風盛則癢。治療原則以理血祛風，除濕止癢。《內經》曰：“內者內治，外者外治，微者調之，其次平之”、“開鬼門，潔凈府”[11]，外用中藥治療皮膚瘙癢，使“濕、毒、風”從皮膚而解，藥物經滲透、刺激血管、經絡、穴位達到治療目的。故本次研究采用自擬外用中藥膏的方法，直接將藥膏與皮膚黏膜接觸，最大限度吸收藥物，達到止癢效果。本方主要藥物：苦參、荊芥、防風、蟬衣、土茯苓、白蒺藜、當歸、玄參、川芎、熟石膏、滑石粉、冰片。方中苦參清熱燥濕、殺蟲利尿，加強解毒祛濕，《滇南本草》：“涼血，解熱毒，疥癩，膿窠瘡毒。治療皮膚瘙癢，血風癬瘡，頑皮白屑，腸風下血，便血。消風，消腫毒，痰毒”。荊芥、防風祛風除濕、解表止癢，為治風要藥；現代藥理學認為，荊芥、防風可抗組胺、抗過敏、抗感染，抑制釋放慢反應物質，達到止癢效果。《本草綱目》：“除風祛濕仙藥。”有學者證實防風醇提物可抑制PAR-2表達，減少分泌組胺，抑制肥大細胞“瀑布效應”[12-13]。荊芥祛風邪，散瘀血，消瘡毒，可抗過敏、抗菌、抗炎。有學者發現荊芥全草揮發油能降低分泌組胺，對豚鼠哮喘有保護作用[14]。另有研究證實全荊芥揮發油可能通過減少分泌生化表皮細胞HaCaT 細胞、真皮成纖維細胞、單核細胞趨化蛋白-1，來達到抗過敏作用[15]。蟬衣疏散風熱，透疹止癢，《本草綱目》記載：“蟬，主療皆一切風熱證，古人用身，后人用蛻，大抵治臟腑經絡，當用蟬身；治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻。”現代醫學發現，蟬衣可抑制釋放過敏介質，調節神經-體液-免疫系統節，進行抗過敏、抗炎[16]；土茯苓解毒，除濕，《滇南本草》曰：“治五淋白濁，兼治楊梅瘡毒、丹毒。”白蒺藜祛風，用于皮膚瘙癢癥。中醫學認為:“治風先治血，血行風自滅”，當歸氣輕而辛，主血分，滋陰養血活血、潤膚止癢；研究發現，當歸醇提取物可顯著抗組胺、抗過敏、抗炎，緩解皮膚瘙癢[17]。川芎入血分理血中之氣[18]；玄參清熱涼血，解毒散結；石膏清瀉里熱，清熱解肌[19]；滑石祛濕斂瘡，《綱目》曰：“療黃疸，水腫腳氣，吐血衄血，金瘡出血，諸瘡腫毒。”冰片清熱散毒[20]，《唐本草》記載：“主心腹邪氣，風濕積聚，耳聾。明目，去目赤膚翳。”上述藥物共用可理血祛風，除濕止癢，增強皮膚屏障功能，緩解瘙癢癥狀。

本研究發現：觀察組療效顯著高于對照組，觀察組腎功能各指標均顯著優于對照組，說明本次研究具有臨床推廣的社會意義和經濟效益，本次外用膏劑安全，未對血常規及肝功能產生不利影響，可降低血肌酐、尿素氮、血磷。

綜上所述，本課題組通過對患者使用自擬買氏理血祛風膏，觀察該藥物對改善維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥狀的療效，從結果來看該藥物應用的療效顯著，安全可靠，且患者不良反應較少。