PET-CT 在肝臟泡型棘球蚴病灶體積測量中的應用

顏有霞，田青山，楊燕青，劉 燦，冶春花

（青海省人民醫院，青海 西寧 810007）

肝臟泡型棘球蚴病在特性上具有類似惡性腫瘤的浸潤性生長及轉移特點，俗稱“蟲癌”，嚴重影響患者身體健康和生活質量。本病最根本的治療方法就是手術，術前對病灶精確的影像學分析是肝臟泡型棘球蚴病灶被精準切除的必要前提。目前隨著計算機技術和影像學技術的飛速發展，影像學越來越多的被應用于手術規劃系統中，但PET-CT 對肝臟泡型棘球蚴病灶術前體積測量的報道并不多。本文通過15 例患者的手術對照，闡明PET-CT 對肝臟泡型棘球蚴病灶體積測量中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集長期居住在青海高原地區，臨床、其他影像學或血清學檢查疑似肝臟泡型棘球蚴病的患者15例，其中男11 例，女4 例，平均年齡（36±9.5）歲；藏族12 例，回族2 例，漢族1 例；13 例患者有疫區生活史，另外2 例有犬羊接觸史。所有患者都是我院包蟲病區住院病人，術前均行PET-CT 檢查，掃描前測量患者身高、體質量及空腹血糖，本組患者空腹血糖均在10 mmol/L 以下。

1.2 方法與參數

PET-CT 檢查前與患者溝通、預約，告知病人PET-CT 檢查的安全性及可行性，簽知情同意書。應用德國Seimens 52 環PET-CT（Biograph mCT）掃描儀，檢查時先注射顯像劑，所有患者按每公斤體質量0.14 mCi 的藥量，注射顯像劑18F-FDG（放化純度＞95%），其物理半衰期為109 min。注射完顯影劑1 h后正式進入PET-CT 檢查階段，檢查范圍從顱頂至股骨中上段。掃描參數為：電壓120 kV，管電流12 mA，層厚5 mm，囑咐患者放松平靜呼吸。常規體部掃描1.5 min/床位×（6～7）個床位+頭部（1 個床位，2 min）。圖像掃描完成后，應用CT 數據對PET 影像進行圖像的衰減校正，用有序子集最大期望值迭代法（OSEM）重建圖像，獲得橫斷位、冠狀位、矢狀位的影像及CT 與PET 的融合圖像。圖像由兩名副高以上、經驗豐富的診斷醫師分析診斷。首先，目測法對這些圖像進行分析，發現病灶，記錄病灶部位、數目、大小、形態、邊界、鈣化灶以及病變對周邊組織器官的侵犯；然后，判斷肝臟泡型棘球蚴病灶及其周圍組織是否有異常的放射性藥物濃聚影，應用PET-CT軟件測量有異常放射性藥物濃聚影的SUVmax 值及病灶體積，與術后切下來的標本體積對比。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 一般結果

本組病例依據術前制定的手術切除方案，15 例患者23 個病灶均得以完整切除，其中3 個病灶與大血管及膽管關系密切，也做了病灶完整剔除；PETCT 各方位顯示的病灶部位、形態、體積及周圍浸潤帶，與術中所見基本一致。23 個病灶中19 個病灶位于肝右葉，4 個病灶位于肝左葉，1 個病灶與下腔靜脈關系密切（圖1，2），2 個病灶與門靜脈及膽管關系密切，術中都做了病灶完整的剔除。23 個病灶內均見不同程度斑點狀鈣化，20 個病灶邊緣呈環狀糖代謝增高 （圖3，4），3 個病灶呈團片狀糖代謝增高，SUVmax 值3.9～11.5；術中大體21 個病灶略突出于肝表面并見小囊泡，7 例見肝臟腫大；術后病理切片示（圖5）病變由數個小囊形成，囊泡周圍可見多量炎細胞及壞死物。

2.2 統計學分析

對手術前預切除病灶體積及術后已切除病灶體積行Pearson 相關分析，兩者間差異應用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。本組15 例患者中，預切除肝臟體積介于（163.59±82.1）cm3，手術標本體積介于（163.26±81.9） cm3，兩者間差異無統計學意義（P=0.448）。術前PET-CT 測量的病灶體積與術后切下來的病灶測量的體積呈正相關 （r=1，P=0.0001）。

3 討論

圖1，2 男，13 歲，后背隱痛2 年，吃藏藥5 月，PET-CT 顯示肝內多發不規則低密度影伴環狀糖代謝增高，SUVmax 值5.3；病灶內不規則鈣化灶，部分病灶累及下腔靜脈，成功切除右半肝及尾狀葉，并肝后下腔靜脈置換。Figure 1,2.Male，13 years old，with back pain for 2 years and taking Tibetan medicine for 5 months.PET-CT showed multiple irregular low-density shadows with increased cricoid glycometabolism in the liver，and the SUVmax value was 5.3.Irregular calcification was found in the lesion，partly involving the inferior vena cava.The right half of the liver and the caudate lobe were successfully resected，and the posterior inferior vena cava was replaced.

圖3～5 男，55 歲，體檢發現肝臟包塊。圖3，4：CT 顯示病灶邊界不清，內見鈣化灶，PET-CT 清楚顯示病灶邊界；圖5：術后病理切片，HE 染色，囊泡周圍可見有肉芽腫性病變伴有嗜酸性粒細胞浸潤。Figure 3～5.Male，55 years old.The liver mass was found in physical examination.Figure 3，4:The boundary of the lesion was unclear on CT，calcified lesion was seen in it，and the boundary of the lesion was clearly displayed on PET-CT.Figure 5:The pathological section after operation.HE staining.Granulomatous lesions with eosinophilic infiltration could be seen around the vesicles.

肝包蟲病灶的精準切除是術前在影像學的指導下，精確評估病灶的部位及體積、患者的肝功能儲備[1]，從而在完整切除病灶的同時，既要盡可能避免疾病復發、又要最大程度的保留正常的殘肝組織，以減少患者術中出血和術后肝衰竭的發生[2]。

3.1 肝臟泡型棘球蚴病的病理學特征

肝臟泡型棘球蚴病的蟲體能夠通過特殊機制逃避機體的免疫系統的保護，形成多發囊泡，不斷刺激宿主組織，最終形成無數直徑介于1～10 mm 的小囊泡包埋于大量增生的纖維結締組織中的腫塊，所形成的病灶斷面酷似蜂窩樣或海綿樣改變，這種病理改變基礎是肝泡型棘球蚴病的極為特征性表現[3]。肝泡型棘球蚴病的另一個病理學特點是病灶的內部是由陳舊的肉芽腫逐漸老化壞死而形成，中央可出現大小不等的液化壞死區。肝泡型棘球蚴病第三個重要的病理學特征是陳舊的炎性肉芽腫也可以發生退變出現鈣鹽沉積，這種鈣化形態變化不一，主要集中在病灶中央或遠端[4]。依照肝泡型棘球蚴病的發病機理與基本特性，醫學界通常將這一病變過程分成三個階段：第一階段是病灶浸潤期；第二階段是病灶鈣化期；第三階段是病灶液化壞死期。目前比較流行的影像學就是以上述幾大時期為基礎來研究和分析肝泡型棘球蚴病的[5]。

3.2 PET-CT 在肝臟泡型棘球蚴病診斷中的優勢

CT 具有較高的密度分辨率，清晰顯示肝臟橫斷面解剖結構，在診斷肝臟泡型棘球蚴病時可較好的顯示病變特征性鈣化，因而在診斷準確率方面優于B 超和MRI[6]；但在那些鈣化較少或無鈣化的病灶中MRI 顯示其較高的價值，因為該技術能很好的顯示其特異性的壞死及小囊泡。CT 和MR 增強掃描可顯示肝臟泡型棘球蚴病灶與周圍血管的關系，但肝臟泡型棘球蚴病灶缺乏血供，病灶大多數不強化或輕度強化，CT 和MR 增強掃描無法顯示肝臟泡型棘球蚴病病灶的代謝活性狀態、不能顯示病灶真正的邊界，所以病灶體積的測量并不準確。PET-CT 最顯著的優勢在于：①它可以通過FDG 的濃聚來反映出糖代謝的變化從而產生一系列功能圖像來反映病灶的代謝活性，勾畫出病灶真正的邊界及浸潤帶；②能一次成像顯示全身所有病灶的形態及功能方面的信息，包括肝臟泡型棘球蚴病灶及病灶對周邊組織器官的侵犯、全身遠處轉移等情況，這是其他影像檢查都做不到的[7]。

3.3 PET-CT 術前肝臟泡型棘球蚴病灶體積測量的必要性與重要性

肝泡型棘球蚴病基本的治療方法就是手術，而在手術中將肝泡型棘球蚴病灶區域做出完整的切除才是最根本的。但由于肝泡型棘球蚴病灶一方面缺乏包膜，另一方面與肝臟實質界線十分模糊，因此，在施以手術的過程中，僅僅依靠肉眼觀察肝泡型棘球蚴病灶邊界來將其切除，勢必會留下一些病灶殘留，增加了手術后復發的可能[8]；如果盲目擴大手術范圍又勢必會增加切除肝葉的體積，結果會增加手術中損傷血管、膽管等并發癥的危險[9]，所以術前除了要明確疾病的診斷外，還需要確定病灶形態、體積。傳統影像學方法B 超、CT、MR 都能診斷肝臟泡型棘球蚴病，但它們對肝泡型棘球蚴病灶邊界的勾畫和體積的測量往往比較模糊。PET-CT 是CT 圖像和PET 圖像的高靈敏度有機融合產物，是近年來核醫學領域發展起來的能夠非常靈敏地探測病灶生物學活性的先進的分子影像技術[10]，它通過放射性示蹤劑（FDG）的濃聚反映出糖代謝的變化從而產生一系列功能圖像來反映病灶的代謝活性[11]，清晰勾畫出病灶邊界，可測量出準確的病灶體積，不但用于腫瘤也可用于炎性病變活躍與否的評價，產生 “功能性圖像”，而且這一技術無創傷性，輻射小。肝體積測量是較好反映肝臟功能儲備的指標之一，而殘肝體積的精確預測則對于病灶能否切除及預后有著至關重要的價值，肝臟病灶體積測量可以在一定程度上反映肝功能的活體狀態。本組通過對15 例患者23個病灶，術前PET-CT 測量病灶體積與手術后標本體積間進行統計學分析，兩者間差異無統計學意義，證實了PET-CT 對肝臟泡型棘球蚴病灶術前體積測量準確可行。

在本研究過程中，筆者發現PET-CT 測量病灶體積的誤差主要來自于病灶與門靜脈、下腔靜脈關系的勾畫，這是同手術標本測量間誤差的主要原因；術前評估若能結合CT 增強圖像，將縮小誤差。盡管如此，PET-CT 對肝臟泡型棘球蚴病灶體積的精準測量對手術的指導價值是顯而易見的，值得在臨床上廣泛應用。