醫護治一體化教育模式對脛骨平臺骨折術后膝關節功能的影響

劉麗玲，雙 峰，何 斌

(中國人民解放軍第九〇八醫院骨科，南昌 330002)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fractures,TPF)是最常見的造成膝關節穩定破壞及運動功能障礙的下肢骨折類型[1-2]，手術是其首選的一種治療方法。手術治療后，由于解剖的特殊性，膝關節長期腫脹和炎性滲出，加上受傷后肢體長久制動、局部血液循環和組織液吸收回流障礙等，影響了受傷組織的修復，軟組織、關節周圍韌帶也發生粘連、變性和攣縮，甚至使膝關節僵硬最終失去功能[3-4]。因此，術后采取何種有效措施加快膝關節功能的康復，是臨床醫護人員不斷探索的課題。醫護治一體化教育模式是指由科室主任醫師、經治醫師、責任護士、康復治療師等根據自我意愿和自我專業技能，按照亞專業組成的一個小組，他們以組為工作模式開展臨床、教學、科研等各項工作[5]，在整個康復過程中，能及時、動態、全面、準確地了解患者功能狀態。本研究對48例TPF患者術后早期應用醫護治一體化的教育模式進行康復鍛煉，將其結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1)符合TPF診斷標準并接受手術治療；2)移位明顯，骨折端塌陷1 cm以上；3)單純TPF，不伴隨其他合并傷；4)患者神志清楚，監護人及患者均知情同意并愿意配合本研究。

排除標準：1)有精神疾病史和認知功能障礙的患者；2)有病理性骨折如骨纖、骨巨細胞瘤、骨囊腫等患者；3)嚴重污染的開放性骨折和合并有神經損傷的患者。

1.2 研究對象

選擇2016年1月至2017年4月在中國人民解放軍第九四醫院接受手術治療的TPF患者96例。按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組：男19例，女29例，年齡24～60(41.8±13.3)歲，術前HSS(美國特種外科醫院膝關節評分標準)評分(20.3±2.0)分。對照組：男21例，女27例，年齡23～56(41.2±11.6)歲，術前HSS評分(21.2±1.5)分。2組性別、年齡和術前HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究經本院倫理委員會批準，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 健康教育

對照組按照常規的健康教育模式進行，全程由責任護士定期進行負責指導，醫生在查房時按需進行個別指導。術后第1天行股四頭肌等長收縮運動逐步到踝泵運動，4周后逐步進行患膝關節主、被動屈伸訓練，3個月后開始進行膝關節逐步負重練習。

觀察組按照醫護治一體化健康教育模式由經治醫生、責任護士和康復治療師共同合作完成。根據醫護治一體化健康教育工作表的內容，每日有計劃有條理地實施早期的功能鍛煉，具體教育程序如下：

1.3.1 建立規范康復教育小組

康復教育小組由科室主任和護士長帶頭，經治醫生、責任護士、康復治療師一起參與，科主任為組長，經治醫生具體策劃執行，制定《TPF早期康復訓練指導手冊》，并組織統一培訓，開展以患者為中心的TPF早期康復管理工作。培訓后在經治醫師、康復治療師的全程指導下，責任護士制定個體化的康復訓練計劃和方案，責任護士與患者及時交流病情變化情況，合理評估計劃實施情況，患者對康復鍛煉效果有疑問或需要達到自身病情發展需要時責任護士主動協助并邀請康復治療師進行答疑解惑。

1.3.2 制定早期康復教育計劃

1)肌力訓練：術后當天責任護士立即指導患者用力收縮下肢各肌肉，做好各肌肉群的等長收縮運動，每次持續時間10 s左右，放松3～5 s后重復進行，每組進行20次，每天4組；術后1周開始進行高抬腿的鍛煉，活動度以感到肌肉酸痛為限；術后6～8周開始進行患肢的肌力強化訓練[6]，患者坐在病床前，沙袋放于腳背上，沙袋重量逐漸增加，進行主動屈伸活動，每天3次，每次10組。

2)關節活動訓練：術后第3天開始用CPM機進行關節鍛煉，每天3次，每次30 min。根據傷口情況，關節活動范圍由0° 開始，以每天增加30°為標準，逐步擴大膝關節活動范圍，若活動時患者痛閾敏感，酌情給予鎮痛藥物緩解疼痛。

3)平衡和步態訓練：術后1周開始進行扶拐下地行走，先雙拐后單拐，10周后扶步行器不負重行走[7]，根據患者綜合情況逐漸過渡到負重訓練。獨立行走訓練在術后3個月后開始，為確保患者行走和站立時的安全，要依據患者愈合情況及耐受程度合理安排步行時間及負重情況。

整個住院期間主要以口頭宣教、現場示范為主，出院后主要采用圖片、視頻、健康教育處方等教育形式。

1.3.3 心理狀態教育管理

此模式科室責任護士起主導作用，責任護士與患者進行“一對一”康復指導訓練，告知患者相關康復知識，宣教示范時以不批判的態度鼓勵患者表達內心真實的想法和感受，并重新組織患者訴說的內容及時反饋給對方。通過反映性傾聽理解患者的想法，鼓勵患者改變不良的想法，告知患者早期康復訓練對TPF預后的影響，減少其孤獨感，增強其康復信心和鍛煉動力。實施計劃過程中責任護士及時肯定患者做出的努力和進步的地方，適時提出不足和有待改進的地方，強化患者主動努力意識，增強自我的效能感。每日醫護治一起交班、查房，由經治醫生、責任護士、康復治療師共同對患者的功能鍛煉情況進行適時的評估、指導和評價。另外，建立患者俱樂部，定期組織病友交流會，讓有共同經歷共同體驗的患者互相交流互相學習，使患者能及時、有效地學習相關康復知識，可達到提升患者舒適度和愉悅感的目的。

1.4 觀察指標

比較2組患者術后3個月膝關節Lysholm各因素得分和HSS綜合療效指標。1)膝關節Lysholm各因素包括疼痛、上下樓能力、屈曲能力、腫脹、行走能力等，分值為0～100分。2)HSS綜合療效采用HSS膝關節評分標準，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性6項，分值為0～100分。HSS評分≥85分為優；70≤HSS評分<85分為良；60≤HSS評分<70分為可；HSS評分<60分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組術后Lysholm各因素得分比較

觀察組Lysholm各因素得分明顯高于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 2組術后3個月Lysholm各因素得分 分

2.2 2組HSS膝關節評分比較

觀察組膝關節功能優良率為62.5%(30/48)高于對照組的39.6%(19/48)(P<0.05)，見表2。

表2 2組HSS膝關節評分比較 例

*P=0.025(χ2=5.044)與觀察組比較。

3 討論

骨科手術技術的進步和內固定材料的革新，更新了TPF的治療觀念。TPF的治療方式也從保守治療為主而變為積極的手術治療。因脛骨平臺結構組成的特殊性，受到力學作用后，很容易發生坍塌和骨折，尤其是Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，其穩定性較差，常伴隨有關節面塌陷和移位。因此，盡可能達到關節面無創、解剖復位，重建關節吻合關系，使骨折塊能牢固固定，是TPF手術治療最理想的效果。術后膝關節功能恢復程度也是衡量手術是否成功的標志[8-9]。因此，如何提高患者術后功能鍛煉的依從性，加快膝關節功能的康復，是術后關注的重點。

傳統的功能鍛煉均由責任護士完成，護士只會遵照醫生的醫囑負責打針、發藥等最基本的護理，患者對護士的信任度低，甚至只相信醫生，容易忽視護士講解的康復知識，從而影響術后的康復鍛煉效果。醫護治一體化健康教育模式運作中，經治醫生、責任護士、康復治療師共同制定康復計劃，相互之間及時溝通及時交流，讓患者及家屬得到了一致的康復信息，減少了信息解釋不統一帶來的安全隱患[10-11]。該模式使醫護患關系更加密切，讓患者感受到專業細致、團結和諧的教育氛圍，提高了患者對護士的信任感，從而促使患者能積極配合治療護理，促進膝關節的功能恢復。

醫護治一體化教育模式由經治醫生、責任護士、康復治療治療師共同參與，他們共同制定三方均認可的標準化康復計劃，使護士的健康教育工作有章可循，有了經治醫生、康復治療師的參與，患者對康復鍛煉的目的、意義及方法更顯重視，患者能積極配合功能鍛煉，不但加深了責任護士健康教育的力度，還提高了患者對功能鍛煉的依從性，從而促進膝關節的功能恢復。

有研究[12]報道，在術后指導患者盡早開展功能鍛煉，能夠減輕炎性反應，緩解局部組織損傷，有助于骨折的穩定性，且及時有效的肌肉收縮活動可促進血液循環，預防下肢靜脈栓塞的形成。本研究發現，觀察組的疼痛感受、上下樓能力、屈曲能力、腫脹、行走能力得分明顯高于接受傳統教育模式的對照組(P<0.001)。在關節功能恢復的各個時期，觀察組給予標準的健康教育指導，適當地加強訓練強度和改變訓練方式，可以最大限度地提升膝關節的活動能力和活動范圍。提示，醫護治一體化教育模式可以促進科室醫生、護士和康復治療師以及患者家屬之間的溝通交流，從而保證臨床工作中健康教育的連續性、完整性。將此種教育模式運用到TPF術后患者，能有效改善患者的膝關節功能，促進患者及早康復，是一種有效可行的健康教育模式。

TPF患者在術后功能康復的過程中，多數患者表現為焦慮、煩躁和失望等不良情緒，會對骨折愈合形成一定的影響[13]。因此，在治療過程中也可以從心理角度對患者進行適當干預，以提升患者康復治療的依從性，改善康復治療的綜合效果。