運動處方在斷指再植術中的應用效果

李碧光，何文鳳，王繼嫵，謝 靜，張苑娜

(東莞市鳳崗醫院骨科，廣東 東莞 523690)

斷指再植是指采用顯微外科技術將完全或不完全離斷的指體進行徹底清創，血管、神經、肌腱、骨頭和皮膚等重新連接，使之存活并且能夠恢復肢體最大功能的超精細手術[1]。隨著顯微外科的日趨成熟，我國斷指再植成功率已處于世界領先水平，成功率達到97%[2]，但是斷指的成活并不意味著手術的成功，斷指成活后的康復功能鍛煉在促進手的功能恢復方面起著非常重要的作用[3]。基于傳統的康復護理模式不能滿足患者個體差異需要，以及部分護士和患者對康復護理重要性的認識不足，導致一些患者斷指再植后出現肌腱粘連、關節僵硬、疤痕孿縮、活動與感覺功能障礙，給患者帶來很大的心理壓力，影響生活質量。為提高康復效果，筆者與醫師、康復師設計制定個性化運動處方并結合臨床運用，收到較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2018年2月在東莞市鳳崗醫院行斷指(食、中指)再植術患者64例(共89指)，男51例，女13例；年齡16～39歲，平均(26.50±4.99)歲；單指再植39例，二指再植25例；病程3個月至2年，平均1年；其中切割傷50例，輾軋傷5例，其他9例；完全離斷傷35例，不全離斷傷20例，多發性離斷傷9例。所有患者在全身狀況良好、血管床完整度、神經的連續性、肌肉的活力等方面均達到手術指征，將64例患者按隨機數字表法分為傳統組和試驗組，每組32例，2組患者的性別、年齡及病情等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

傳統組根據手斷指再植術后臨床護理路徑的不同階段指導患者進行功能鍛煉，運動方案一樣，患者根據自己的情況自覺調整運動量。試驗組由責任護士制定個體化運動處方進行干預，具體做法如下。

1.2.1 運動處方的制定

運動處方根據斷指再植術康復路徑由作者、醫生，理療師、責任護士共同制定完成。處方共4部分，第一部分包括患者的基本情況(姓名、性別、年齡、診斷等)；第二部分有運動項目、運動強度、運動頻率、持續時間、目的、注意事項等；第三部分為身體反應護理記錄單(包括患指的腫脹度、疼痛度、指體溫度、毛細血管回流情況、感覺情況)；第四部分為監測項目的標準。

1.2.2 護士培訓

由作者對責任護士和科內同事進行統一培訓，講解運動處方的制定原則與方法，每個項目的注意事項及要達到的效果，每次處方執行完成后要進行評估，必須要達到計劃所要的效果。術前責任護士收集患者的基礎資料及患者心理狀況。

1.2.3 患者健康教育

1)心理護理。患者斷指后，個人形象及日常生活受到嚴重影響，加之大部分為年輕患者，一時難以接受現實，容易產生焦慮與自卑心理，因此，責任護士對患者的心理干預顯得非常重要，使患者在主觀上積極參與到長期持續的康復護理工作中來。2)培訓指導。責任護士根據制定符合患者病情的運動處方對患者進行運動示范，教會運動的強度、頻率、感覺進度及目標和注意事項。

1.2.4 運動計劃與實施

中期康復從解除手的制動開始(一般在術后5～8周)，拔除克氏針后，主要目的是防水腫、防關節僵硬和肌腱粘連，主要有熱療、主動運動、被動運動、支具、感覺代償保護。后期康復(術后9～12周)繼續減少水腫，軟化瘢痕，關節主動活動范圍練習，功能活動訓練和感覺再訓練(日常訓練等)。

中后期康復運動注意循序漸近，根據患者具體情況作出適當調整，拔除克氏針后，實施個性化處方。1)熱療2次·d-1，20 min·次-1，功率為20～25W。2)拔除克氏針后1周，被動掌指關節、近側指間關節屈曲20°～30°，遠側指間關節屈曲10°～20°，掌指關節過伸、外展5°～10°。3)指導患者捏較大的物品，如皮球、礦泉水瓶、水杯等，第2周分別增加至30°～45°、20°～30°、10°～20°。4)第3、4周增加主動鍛煉，循序漸進過度到正常功能，從中配合溫覺訓練[4]與感覺代償運動。①方法：備2個小瓶分別裝冷水和溫水，通過睜眼和閉眼、冷水和溫水交替體會與感覺，每次10 min，每日2次，堅持4～8周；②運動強度：以微脹痛不疲勞為度，若運動中患者關節出現明顯脹痛與疲勞等不適癥狀立即減少運動強度或停止；③運動頻率與持續時間：每日4～5次(或根據患者具體情況調整)，每次20～40 min(熱療時間除外)，運動過程中，指導患者記錄手指反應，為制定下一步計劃提供客觀資料，前2周由責任護士跟蹤完成，之后由患者自己依據處方循序漸進進行鍛煉，出院后隨訪，并于傷后2、3、4個月復查，以便跟蹤與指導。

1.3 觀察指標與評價標準

比較2組術后3個月患指活動幅度與感覺情況，觀察2組不良事件發生情況。患指活動幅度采用手指總活動幅度(ROM)標準指數[5]64-65進行評價，ROM評分：20分為手指總活動幅度>151°，15分為手指總活動幅度111°～150°，10分為手指總活動幅度71°～110°，5分為手指總活動幅度<70°，0分為患指強直。感覺情況采用感覺恢復分級標準[5]19-20進行評價，S4(20分)為感覺正常；S3+(16分)為有良好的定位能力，兩點分辨覺恢復較好；S3(12分)為淺痛覺、觸覺恢復，但無皮膚感覺過敏現象；S2(8分)為淺痛覺及觸覺有少許恢復；S1(4分)為皮膚深痛覺；S0(0分)為無任何感覺恢復。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 活動幅度比較

試驗組術后3個月患指活動幅度為(126.91±35.33)°，傳統組為(102.76±36.76)°，試驗組患指活動幅度較傳統組顯著增加(t=-2.761，P=0.007)；試驗組ROM評分分級較傳統組顯著改善(Z=-2.823，P=0.005)，見表1。

表1 2組術后3個月患指ROM評分比較 例

2.2 感覺情況比較

試驗組術后3個月患指感覺恢復分級較傳統組顯著改善(Z=-2.054，P=0.040)，見表2。

表2 2組術后3個月患指感覺恢復分級比較 例

2.3 不良事件比較

傳統組有2例在術后運動不當、直立體位不當導致患指動脈痙攣供血不足而壞死，2例肌腱粘連未達功能位；試驗組無一例不良事件發生。

3 討論

運動處方的運用主要是通過神經反射、神經體液因素和生物學作用，減輕患指水腫、軟化疤痕，防止關節僵硬和肌腱粘連，增加患指運動與感覺能力，最大限度恢復患指功能，適合運用于骨折中后期患者的功能鍛煉，傳統的康復模式不能滿足個體化康復的需求，并發癥發生概率大。

斷指早期1～2周絕對臥床患者會出現食欲減退、排便困難以及煩躁、焦慮等不良心理問題，術后第1天開始運用平臥位與10°～30°半臥位交替的方法進行體位護理[6]，應用健康信念模式進行健康教育，加強與患者的有效溝通，病情講解與功能鍛煉相配合，增強患者治療的信心，可以明顯改善焦慮、抑郁心理，提高患者對治療與康復的依從性[7]。

肌力和關節活動程度是判斷斷指再植術成功與否的重要評價指標[8]，我國學者蔡仁祥等[9]針對斷指再植和拇指再造術后患者制定了系統性、計劃性的康復程序，將康復訓練分為康復準備期、關節連續被動活動期，肌力強度訓練期和手協調功能訓練期4個階段個性化運動處方，對不同患者進行不同時期的規范指導與示范和評價，使患者明確運動的方法、時間，頻率、強度和目標等，整個過程可調整并連續。本研究結果顯示，采用運動處方對斷指再植術患者進行護理，術后3個月患指活動幅度較傳統護理顯著增加，ROM評分分級與感覺恢復分級較傳統護理顯著改善，而不良事件發生率明顯低于傳統護理。表明個性化運動處方的運用有利于增強患者術后康復的依從性，提高了康復效果，同時，個性化的運動方案以及出院指導的延續指導使患者對后期的延續康復技能有了明確的了解與掌握，使患者心理舒適，安心地完成康復療程。患者定期回院復查時，會再次找主管醫師和責任護士給予評估，這對患指的完全康復提供了全面的優質護理服務。