淺析現(xiàn)行醫(yī)療保險報銷問題及對策研究

陸妍

摘 要：醫(yī)療保險制度對于保障百姓身體健康、維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，我們也清醒地認識到，醫(yī)療保險制度運行中也存在著報銷手續(xù)繁瑣、限制嚴格、醫(yī)保后續(xù)報銷手續(xù)要求不一等方面的弊端。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；現(xiàn)狀；基層；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

醫(yī)療保險制度惠及十三億中國人口，是重要的民生工程，是社會主義保障制度的重要方面。我國的醫(yī)療保險制度從上世紀50年代的“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”開始，到現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險制度并行，進入全民醫(yī)保時代。60多年來，醫(yī)療保險制度歷經(jīng)多次改革，對于保障百姓的身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、進行國民收入再分配、維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。

本次社會調(diào)查共發(fā)放問卷100份，收回有效問卷86份，其中涉及參保繳費、門診、住院、異地結(jié)算、問題及建議五大類二十一個問題。參保百姓在普遍認同醫(yī)療保險制度越來越好的基礎(chǔ)上，還是發(fā)現(xiàn)了很多關(guān)于醫(yī)療保險制度運行中的問題。筆者將這些問題匯總分析，并提出有針對性的建議，期待我國的醫(yī)療保險制度越來越嚴謹。

1 醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀：

1.1 對醫(yī)療保險工作的期許值越來越高

我國自1998年實行醫(yī)療保險制度以來，我國百姓深受福利，國家不斷加大醫(yī)療保險財政投入，報銷比例逐年攀升。以*縣為例， 2006年個人籌資15元，財政補貼40元；2018年個人籌資180元，財政補貼490元。2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險縣級報銷起付線1000元，報銷比例50%；而到現(xiàn)在2019年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險縣級起付線700元，報銷比例70%。醫(yī)保報銷目錄也在不斷更新。可以說，醫(yī)療保險制度惠及每個參保百姓。但是通過調(diào)查，我們卻發(fā)現(xiàn)，百姓報銷拿到手的錢越來越多了，可百姓治病花的錢也越來越多了。十年前，整個村子如果有一個人得了癌癥，全村的人都跟著震驚。可現(xiàn)在，一個幾千人口的小村，統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)癌癥患者竟有上百人，其中以家族遺傳居多。大病、重癥病近幾年成上升趨勢，隨著醫(yī)療費用的大規(guī)模增加，參保百姓對醫(yī)療報銷政策的期望值越來越高。

1.2 醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣，限制嚴格

門診慢病需提前鑒定，審核病例或體檢合格后，于當年的7月1日才可以報銷；去異地住院需在住院前在當?shù)蒯t(yī)療保險機構(gòu)辦理備案，否則無法報銷；國家跨省異地報銷網(wǎng)絡(luò)時斷時續(xù)，參保患者不及時備案，還要返回參保地報銷；報銷打款必須開通社會保障卡的銀行功能；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有的定點醫(yī)院雖然醫(yī)療報銷經(jīng)辦機構(gòu)要求給患者直接結(jié)算，可醫(yī)院說沒錢，要兩個月后才能給患者結(jié)算；住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保百姓，異地住院不能直接結(jié)算后，把住院手續(xù)交到當?shù)匦l(wèi)生院錄入住院費用明細，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后報銷，其中往返周折，最快要兩個月拿到報銷補償，最慢的要半年之久。諸如此類的問題，在參保患者的調(diào)查問卷中多次提及，都是反應(yīng)醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣，門診、住院、異地住院每項工作都有一定的操作流程，沒有按流程及時辦理就不能或者降低報銷比例，對患者造成經(jīng)濟損失。有十三位參與調(diào)查的患者還反應(yīng)，醫(yī)院由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的嚴查，門診慢病開藥只能找在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的醫(yī)生，以腦梗病住院，醫(yī)院不給做其他方面的檢查，以免在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)查中被幾倍罰款。面對醫(yī)院、醫(yī)療保險經(jīng)辦單位的各項規(guī)定，參保患者只能多跑腿，無形中增加了患者的經(jīng)濟負擔和精神負擔。

1.3 商業(yè)保險公司、紅十字會等后續(xù)報銷，手續(xù)各不相同

百姓參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險后，其中的保費中自動增加了大病或是意外傷害醫(yī)療保險的保費。以*縣2018年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險為例，個人繳費180元，其中包含大病險30元，意外傷害險35元。大病保險由太平洋保險公司承保，意外傷害保險由中國人壽保險公司承保。參保患者在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷后，將住院收據(jù)原件留在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。中國人壽在報意外險時要求用收據(jù)復(fù)印件，而太平洋保險公司報銷大病時要求上報住院收據(jù)照片。還有些花費大額的患者，年末在紅十字會等慈善機構(gòu)還可以享受報銷，但有些百姓收支早已沒有了任何手續(xù)。為了復(fù)印收據(jù)、病例，參保患者跑當?shù)匦l(wèi)生院、當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及住院的醫(yī)院，來來往往有的人竟然用了一周的時間，耗費了大量的人力、物力、財力。

2 解決辦法

2.1 加大政策宣傳力度，建立多種途徑宣傳渠道

職工基本醫(yī)療保險由單位統(tǒng)一辦理，新的醫(yī)療保險政策開始，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時宣傳到單位。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員因區(qū)域廣、居住分散，新的醫(yī)療保險政策也應(yīng)在年初及時下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)宣傳專欄、公示醫(yī)保政策；開通微信公眾號、醫(yī)保網(wǎng)頁等新手段；新政策在政府門戶網(wǎng)站及時更新；縣一級經(jīng)辦機構(gòu)，有效利用廣播、電視等現(xiàn)有手段，方便參保百姓查找、知曉，讓老百姓知曉醫(yī)療保險政策，熟悉醫(yī)療保險政策，避免他們多跑腿，減少經(jīng)濟損失。

2.2 設(shè)立基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保管理平臺

調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，參保患者中尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的患者，居住地有的非常偏僻。百姓在辦理繳費、異地備案等醫(yī)保手續(xù)時，都要到縣里的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，有的要往返百里路以上。年輕人外出打工，六十歲的老人還要親自跑到縣城辦理。老人認字不多，光找縣里的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就用了整整上午半天的時間，因手續(xù)不全，樓上樓下的又跑了下午兩個小時。這樣的情況不勝枚舉。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院只負責異地住院、門診報銷等業(yè)務(wù)，其余醫(yī)保業(yè)務(wù)，參保患者都要自己跑縣區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自行辦理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬于當?shù)氐男l(wèi)生健康局，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)保管理人員都是兼職。參保患者將報銷手續(xù)交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，最短報銷時間是兩個月以后，最長的達到半年之久。針對這種情況，醫(yī)療保險部門應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立直屬的經(jīng)辦機構(gòu)，解決百姓實際困難，切實維護參保百姓的利益。

2.3 加強商業(yè)保險公司監(jiān)管，確保惠民政策落到實處

以此次調(diào)查的*縣醫(yī)療保障局為例，商業(yè)保險公司通過招投標承保了意外傷害、大病醫(yī)療保險的工作。目前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只對報銷的起付線、比例等進行了框架式約束，具體流程則由商業(yè)保險公司獨自運作。首先，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與這些合作公司接洽，確定報銷流程、報銷手續(xù)等具體事宜，避免參保患者多跑腿，減少因此造成經(jīng)濟損失。其次，有關(guān)部門要切實履行監(jiān)督職責，加強事中、事后監(jiān)管，進一步規(guī)范醫(yī)保報銷的后續(xù)工作，確保惠民政策落到實處。

3 結(jié)論

歷經(jīng)多次改革，醫(yī)療保險制度越來越完善，我國的百姓也確實在實施中得到了很大的實惠。我們也期待著醫(yī)療保險制度越來越健全，越來越人性化，不斷提高百姓的生活幸福指數(shù)。