淺析現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷問題及對(duì)策研究

陸妍

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障百姓身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中也存在著報(bào)銷手續(xù)繁瑣、限制嚴(yán)格、醫(yī)保后續(xù)報(bào)銷手續(xù)要求不一等方面的弊端。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；基層；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠及十三億中國(guó)人口，是重要的民生工程，是社會(huì)主義保障制度的重要方面。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從上世紀(jì)50年代的“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”開始，到現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。60多年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)多次改革，對(duì)于保障百姓的身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、進(jìn)行國(guó)民收入再分配、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。

本次社會(huì)調(diào)查共發(fā)放問卷100份，收回有效問卷86份，其中涉及參保繳費(fèi)、門診、住院、異地結(jié)算、問題及建議五大類二十一個(gè)問題。參保百姓在普遍認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越好的基礎(chǔ)上，還是發(fā)現(xiàn)了很多關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的問題。筆者將這些問題匯總分析，并提出有針對(duì)性的建議，期待我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越嚴(yán)謹(jǐn)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀：

1.1 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的期許值越來越高

我國(guó)自1998年實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，我國(guó)百姓深受福利，國(guó)家不斷加大醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入，報(bào)銷比例逐年攀升。以*縣為例， 2006年個(gè)人籌資15元，財(cái)政補(bǔ)貼40元；2018年個(gè)人籌資180元，財(cái)政補(bǔ)貼490元。2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)報(bào)銷起付線1000元，報(bào)銷比例50%；而到現(xiàn)在2019年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)起付線700元，報(bào)銷比例70%。醫(yī)保報(bào)銷目錄也在不斷更新。可以說，醫(yī)療保險(xiǎn)制度惠及每個(gè)參保百姓。但是通過調(diào)查，我們卻發(fā)現(xiàn)，百姓?qǐng)?bào)銷拿到手的錢越來越多了，可百姓治病花的錢也越來越多了。十年前，整個(gè)村子如果有一個(gè)人得了癌癥，全村的人都跟著震驚。可現(xiàn)在，一個(gè)幾千人口的小村，統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)癌癥患者竟有上百人，其中以家族遺傳居多。大病、重癥病近幾年成上升趨勢(shì)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的大規(guī)模增加，參保百姓對(duì)醫(yī)療報(bào)銷政策的期望值越來越高。

1.2 醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣，限制嚴(yán)格

門診慢病需提前鑒定，審核病例或體檢合格后，于當(dāng)年的7月1日才可以報(bào)銷；去異地住院需在住院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案，否則無(wú)法報(bào)銷；國(guó)家跨省異地報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)時(shí)斷時(shí)續(xù)，參保患者不及時(shí)備案，還要返回參保地報(bào)銷；報(bào)銷打款必須開通社會(huì)保障卡的銀行功能；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有的定點(diǎn)醫(yī)院雖然醫(yī)療報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求給患者直接結(jié)算，可醫(yī)院說沒錢，要兩個(gè)月后才能給患者結(jié)算；住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保百姓，異地住院不能直接結(jié)算后，把住院手續(xù)交到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院錄入住院費(fèi)用明細(xì)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷，其中往返周折，最快要兩個(gè)月拿到報(bào)銷補(bǔ)償，最慢的要半年之久。諸如此類的問題，在參保患者的調(diào)查問卷中多次提及，都是反應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣，門診、住院、異地住院每項(xiàng)工作都有一定的操作流程，沒有按流程及時(shí)辦理就不能或者降低報(bào)銷比例，對(duì)患者造成經(jīng)濟(jì)損失。有十三位參與調(diào)查的患者還反應(yīng)，醫(yī)院由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的嚴(yán)查，門診慢病開藥只能找在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的醫(yī)生，以腦梗病住院，醫(yī)院不給做其他方面的檢查，以免在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查中被幾倍罰款。面對(duì)醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的各項(xiàng)規(guī)定，參保患者只能多跑腿，無(wú)形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。

1.3 商業(yè)保險(xiǎn)公司、紅十字會(huì)等后續(xù)報(bào)銷，手續(xù)各不相同

百姓參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其中的保費(fèi)中自動(dòng)增加了大病或是意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)。以*縣2018年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為例，個(gè)人繳費(fèi)180元，其中包含大病險(xiǎn)30元，意外傷害險(xiǎn)35元。大病保險(xiǎn)由太平洋保險(xiǎn)公司承保，意外傷害保險(xiǎn)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司承保。參保患者在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷后，將住院收據(jù)原件留在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。中國(guó)人壽在報(bào)意外險(xiǎn)時(shí)要求用收據(jù)復(fù)印件，而太平洋保險(xiǎn)公司報(bào)銷大病時(shí)要求上報(bào)住院收據(jù)照片。還有些花費(fèi)大額的患者，年末在紅十字會(huì)等慈善機(jī)構(gòu)還可以享受報(bào)銷，但有些百姓收支早已沒有了任何手續(xù)。為了復(fù)印收據(jù)、病例，參保患者跑當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及住院的醫(yī)院，來來往往有的人竟然用了一周的時(shí)間，耗費(fèi)了大量的人力、物力、財(cái)力。

2 解決辦法

2.1 加大政策宣傳力度，建立多種途徑宣傳渠道

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由單位統(tǒng)一辦理，新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策開始，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)宣傳到單位。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因區(qū)域廣、居住分散，新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也應(yīng)在年初及時(shí)下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)宣傳專欄、公示醫(yī)保政策；開通微信公眾號(hào)、醫(yī)保網(wǎng)頁(yè)等新手段；新政策在政府門戶網(wǎng)站及時(shí)更新；縣一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有效利用廣播、電視等現(xiàn)有手段，方便參保百姓查找、知曉，讓老百姓知曉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，避免他們多跑腿，減少經(jīng)濟(jì)損失。

2.2 設(shè)立基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保管理平臺(tái)

調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，參保患者中尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，居住地有的非常偏僻。百姓在辦理繳費(fèi)、異地備案等醫(yī)保手續(xù)時(shí)，都要到縣里的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有的要往返百里路以上。年輕人外出打工，六十歲的老人還要親自跑到縣城辦理。老人認(rèn)字不多，光找縣里的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就用了整整上午半天的時(shí)間，因手續(xù)不全，樓上樓下的又跑了下午兩個(gè)小時(shí)。這樣的情況不勝枚舉。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院只負(fù)責(zé)異地住院、門診報(bào)銷等業(yè)務(wù)，其余醫(yī)保業(yè)務(wù)，參保患者都要自己跑縣區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行辦理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬于當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生健康局，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)保管理人員都是兼職。參保患者將報(bào)銷手續(xù)交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，最短報(bào)銷時(shí)間是兩個(gè)月以后，最長(zhǎng)的達(dá)到半年之久。針對(duì)這種情況，醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立直屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，解決百姓實(shí)際困難，切實(shí)維護(hù)參保百姓的利益。

2.3 加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管，確保惠民政策落到實(shí)處

以此次調(diào)查的*縣醫(yī)療保障局為例，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過招投標(biāo)承保了意外傷害、大病醫(yī)療保險(xiǎn)的工作。目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只對(duì)報(bào)銷的起付線、比例等進(jìn)行了框架式約束，具體流程則由商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)自運(yùn)作。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與這些合作公司接洽，確定報(bào)銷流程、報(bào)銷手續(xù)等具體事宜，避免參保患者多跑腿，減少因此造成經(jīng)濟(jì)損失。其次，有關(guān)部門要切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷的后續(xù)工作，確保惠民政策落到實(shí)處。

3 結(jié)論

歷經(jīng)多次改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越完善，我國(guó)的百姓也確實(shí)在實(shí)施中得到了很大的實(shí)惠。我們也期待著醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越健全，越來越人性化，不斷提高百姓的生活幸福指數(shù)。