淺析現行醫療保險報銷問題及對策研究

陸妍

摘 要：醫療保險制度對于保障百姓身體健康、維護社會穩定發揮了重要作用。但是，我們也清醒地認識到，醫療保險制度運行中也存在著報銷手續繁瑣、限制嚴格、醫保后續報銷手續要求不一等方面的弊端。

關鍵詞：醫療保險；現狀；基層；醫保經辦機構

醫療保險制度惠及十三億中國人口，是重要的民生工程，是社會主義保障制度的重要方面。我國的醫療保險制度從上世紀50年代的“公費醫療”、“勞保醫療”開始，到現在城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險制度并行，進入全民醫保時代。60多年來，醫療保險制度歷經多次改革，對于保障百姓的身體健康、促進經濟發展、進行國民收入再分配、維護社會穩定發揮了重要的作用。

本次社會調查共發放問卷100份，收回有效問卷86份，其中涉及參保繳費、門診、住院、異地結算、問題及建議五大類二十一個問題。參保百姓在普遍認同醫療保險制度越來越好的基礎上，還是發現了很多關于醫療保險制度運行中的問題。筆者將這些問題匯總分析，并提出有針對性的建議，期待我國的醫療保險制度越來越嚴謹。

1 醫療保險制度運行現狀：

1.1 對醫療保險工作的期許值越來越高

我國自1998年實行醫療保險制度以來，我國百姓深受福利，國家不斷加大醫療保險財政投入，報銷比例逐年攀升。以*縣為例， 2006年個人籌資15元，財政補貼40元；2018年個人籌資180元，財政補貼490元。2006年新型農村合作醫療保險縣級報銷起付線1000元，報銷比例50%；而到現在2019年，新農合與城鎮居民合并的城鄉居民醫療保險縣級起付線700元，報銷比例70%。醫保報銷目錄也在不斷更新。可以說，醫療保險制度惠及每個參保百姓。但是通過調查，我們卻發現，百姓報銷拿到手的錢越來越多了，可百姓治病花的錢也越來越多了。十年前，整個村子如果有一個人得了癌癥，全村的人都跟著震驚。可現在，一個幾千人口的小村，統計后發現癌癥患者竟有上百人，其中以家族遺傳居多。大病、重癥病近幾年成上升趨勢，隨著醫療費用的大規模增加，參保百姓對醫療報銷政策的期望值越來越高。

1.2 醫保報銷手續繁瑣，限制嚴格

門診慢病需提前鑒定，審核病例或體檢合格后，于當年的7月1日才可以報銷；去異地住院需在住院前在當地醫療保險機構辦理備案，否則無法報銷；國家跨省異地報銷網絡時斷時續，參保患者不及時備案，還要返回參保地報銷；報銷打款必須開通社會保障卡的銀行功能；統籌區內有的定點醫院雖然醫療報銷經辦機構要求給患者直接結算，可醫院說沒錢，要兩個月后才能給患者結算；住在鄉鎮的參保百姓，異地住院不能直接結算后，把住院手續交到當地衛生院錄入住院費用明細，由醫療保險經辦機構審核后報銷，其中往返周折，最快要兩個月拿到報銷補償，最慢的要半年之久。諸如此類的問題，在參保患者的調查問卷中多次提及，都是反應醫保報銷手續繁瑣，門診、住院、異地住院每項工作都有一定的操作流程，沒有按流程及時辦理就不能或者降低報銷比例，對患者造成經濟損失。有十三位參與調查的患者還反應，醫院由于醫療保險經辦機構的嚴查，門診慢病開藥只能找在醫療保險經辦機構備案的醫生，以腦梗病住院，醫院不給做其他方面的檢查，以免在醫療保險經辦機構的調查中被幾倍罰款。面對醫院、醫療保險經辦單位的各項規定，參保患者只能多跑腿，無形中增加了患者的經濟負擔和精神負擔。

1.3 商業保險公司、紅十字會等后續報銷，手續各不相同

百姓參加職工基本醫療保險和城鄉基本醫療保險后，其中的保費中自動增加了大病或是意外傷害醫療保險的保費。以*縣2018年城鄉醫療保險為例，個人繳費180元，其中包含大病險30元，意外傷害險35元。大病保險由太平洋保險公司承保，意外傷害保險由中國人壽保險公司承保。參保患者在醫療保險經辦機構報銷后，將住院收據原件留在醫療保險經辦機構。中國人壽在報意外險時要求用收據復印件，而太平洋保險公司報銷大病時要求上報住院收據照片。還有些花費大額的患者，年末在紅十字會等慈善機構還可以享受報銷，但有些百姓收支早已沒有了任何手續。為了復印收據、病例，參保患者跑當地衛生院、當地醫療保險經辦機構以及住院的醫院，來來往往有的人竟然用了一周的時間，耗費了大量的人力、物力、財力。

2 解決辦法

2.1 加大政策宣傳力度，建立多種途徑宣傳渠道

職工基本醫療保險由單位統一辦理，新的醫療保險政策開始，醫療保險經辦機構應及時宣傳到單位。城鄉居民基本醫療保險參保人員因區域廣、居住分散，新的醫療保險政策也應在年初及時下發到鄉鎮。在定點醫療機構設立醫保服務宣傳專欄、公示醫保政策；開通微信公眾號、醫保網頁等新手段；新政策在政府門戶網站及時更新；縣一級經辦機構，有效利用廣播、電視等現有手段，方便參保百姓查找、知曉，讓老百姓知曉醫療保險政策，熟悉醫療保險政策，避免他們多跑腿，減少經濟損失。

2.2 設立基層醫療保險經辦機構，構建鄉鎮醫保管理平臺

調查中我們發現，參保患者中尤其是城鄉居民醫療保險的患者，居住地有的非常偏僻。百姓在辦理繳費、異地備案等醫保手續時，都要到縣里的醫保經辦機構，有的要往返百里路以上。年輕人外出打工，六十歲的老人還要親自跑到縣城辦理。老人認字不多，光找縣里的醫保經辦機構就用了整整上午半天的時間，因手續不全，樓上樓下的又跑了下午兩個小時。這樣的情況不勝枚舉。目前鄉鎮的衛生院只負責異地住院、門診報銷等業務，其余醫保業務，參保患者都要自己跑縣區的醫保經辦機構自行辦理。鄉鎮衛生院隸屬于當地的衛生健康局，鄉鎮衛生院的醫保管理人員都是兼職。參保患者將報銷手續交到鄉鎮衛生院后，最短報銷時間是兩個月以后，最長的達到半年之久。針對這種情況，醫療保險部門應在鄉鎮設立直屬的經辦機構，解決百姓實際困難，切實維護參保百姓的利益。

2.3 加強商業保險公司監管，確保惠民政策落到實處

以此次調查的*縣醫療保障局為例，商業保險公司通過招投標承保了意外傷害、大病醫療保險的工作。目前醫療保險經辦機構只對報銷的起付線、比例等進行了框架式約束，具體流程則由商業保險公司獨自運作。首先，醫療保險經辦機構應與這些合作公司接洽，確定報銷流程、報銷手續等具體事宜，避免參保患者多跑腿，減少因此造成經濟損失。其次，有關部門要切實履行監督職責，加強事中、事后監管，進一步規范醫保報銷的后續工作，確保惠民政策落到實處。

3 結論

歷經多次改革，醫療保險制度越來越完善，我國的百姓也確實在實施中得到了很大的實惠。我們也期待著醫療保險制度越來越健全，越來越人性化，不斷提高百姓的生活幸福指數。