應對“學校中的焦慮”

王宏方

〔摘要〕焦慮在7～18歲美國兒童中發生率為10%～20%，已成為政府、學術界和社會關注的兒童發展問題之一。2019年加州大學伯克利學校心理學年會的主題是“學校中的焦慮”，圍繞這個主題呈現了四場講座與工作坊，從宏觀的學校與社區支持性環境建設、學?；驅W區“心理健康中心”，到微觀的焦慮、ADHD或其他心理疾病的區分以及具體干預技術“認知行為療法”，對這個主題進行全方位討論，不僅引起各界對兒童焦慮問題的關注，更促使學校心理專業人士掌握并應用相應的理論與技術去應對。

〔關鍵詞〕焦慮;兒童;學校心理

〔中圖分類號〕 G44 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2019）15-0016-06

加州大學伯克利（University of California，Berkeley）學校心理學年會于2019年4月12日召開，本次年會主題是“學校中的焦慮”（Anxiety in Schools），筆者利用在美國訪問學習的機會有幸參加。

目前，焦慮是7～18歲兒童中最常見的一種精神病學診斷癥狀，在美國發生率高達10%～20%。年會邀請了四位相關領域學者：加州“積極行為干預與支持（Positive Behavior Interventions and Supports，PBIS）合作體協調人邁克爾·隆巴杜（Michael Lombardo）、加州大學舊金山分校助理教授勞倫·哈厄克博士（Dr. Lauren Haack）、舊金山灣區認知治療中心主任與聯合創始人邁克爾·湯普金斯博士（Dr. Michael Tompkins）、舊金山Piedmont聯合學區臨床督導與心理學家艾麗莎·克羅韋蒂博士（Dr. Alisa Crovetti）。四位學者對這個困擾美國與世界的學生問題給出了專業的信息與見解。

一、為學生心理健康和幸福構建支持性的環境

邁克爾·隆巴杜是加州Placer縣教育局負責人，也是加州“積極行為干預與支持”（PBIS）合作體協調人。作為一位地方教育當局的領導，他的責任就是為孩子們創設一個良好的環境，使他們的學習、生活和發展各個方面達到最優。隆巴杜介紹了如何建設一個學區與學校心理服務機制——“多層級支持系統”（Multi-tiered System of Support，MTSS），并利用這個系統進行“積極性行為干預與支持”（PBIS），旨在幫助學校心理專家確定那些正在經歷焦慮的學生復雜的和特殊的需求。

美國兒童正面臨著很多生活中的挑戰，包括創傷性經驗與心理病癥，這些挑戰影響著他們的學習、社會交往、行為、安全感以及在學校的總體幸福感（overall sense of well-being）。

近年來，“逆境兒童”（Adverse Childhood）已成為教育領域的熱詞，“逆境兒童”可分三類，共10種情況：遭受虐待——身體、情感、社會;被忽視——身體忽視與情感忽視;功能失調——心理疾病、母親暴力對待、父母離婚、親人受到禁閉（如入獄）、物質濫用等。在逆境體驗評分中得分較高的兒童，進入青年或成年后出現行為問題（如久坐不動、吸煙、酗酒、物質濫用、無業或失業等）以及身心健康問題（如肥胖、糖尿病、抑郁、自殺傾向、性罪錯STDs、心臟病、癌癥、中風、阻塞性肺病、骨折等）的風險也高于平均值。

針對美國社會兒童心理與行為問題的增長，官方組織與機構也紛紛出臺相應政策。美國教育部（Department of Education）于2014年1月發布的《指導原則：改善學校氛圍與紀律》中提出“創設積極的學校氛圍并關注預防;發展起明確的、適當的、一致的處理學生破壞性行為的預期值與效果;確保公平、平等與連續的改善等?！眾W巴馬總統時代的“每一個學生都成功”（ESSA）與“身心障礙者個體教育法”（IDEA）等兩部法案中均建議政府和學校關注學校氛圍與安全，建構多層次學生支持系統，為教育工作者提供相應的學生支持知識與技能。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics）于2018年2月27日給出了“所有兒童在12歲及以上應該做抑郁癥篩查”的建議，以應對“大幅度上升”的抑郁癥及其他嚴重心理疾病。

“多層次支持系統”（MTSS）的目標是建立一個可預測性、可持續的、積極的、安全的、平等的學生心理健康支持系統，創造一個“幸福校園”（Wellness Campus）。隆巴杜演講中詳細闡述了MTSS系統的建設、需要有什么樣的特征、誰應該在這個系統里，以及如何使用數據來整合決策團隊等。MTSS系統是針對不同需求的學生所建構的一個PBIS系統之一，它將學生需求分成三級：

一級（TierI）面向全體學生，以預防、教育、共同規范等等為核心;

二級（TierII）面向有相同需求的目標學生，以定期的小組活動的方式，對學生進行團體咨詢與輔導，盡早介入專業的幫助，促進學生學術與行為的改善;

三級（TierIII）針對表現出焦慮或其他心理癥狀的個體學生，以時間上的頻率密集會面與相應功能訓練為主（詳見圖1）。

在學區或學校建設“積極性行為干預與支持”（PBIS）明確了以預防為主、向學生明確描述并傳授積極的社會期待知識、贊賞與鼓勵學生的積極性的行為、為問題行為安排系列干預措施、收集相關信息并利用數據決策、建立一個密切的連續性的個體干預支持體系、面向教師有效行動的支持服務等基本原則。這個體系自2000年以來在全美持續增長，至2018年已有26424所學校加入PBIS聯合體，占全美學校28%，涵蓋1400多萬中小學生（詳見圖2）。

作為一名政府教育官員，隆巴杜呼吁將學校心理健康服務資源整合起來，特別是教育活動與心理健康活動的整合。學生心理健康本來就是學校教育所追求的目標，兒童一天中的大量時間都是在學校中度過的，整合化的學校心理服務將正本清源，使原本僅由專業人員孤立提供的心理服務所導致的“污名化”現象得以避免。

所謂資源整合，簡單來說就是與兒童心理健康有關的多方面的人員——社會工作者，學校管理者，家庭、學校心理學家，行為指導專家，學術工作者等。整合后的系統必須具有的特征如下：定期會面，有數據支持的決策過程，尊重的團隊氣氛，行動目標的結構化清晰闡述等。系統的重要目標之一是使學校每一位教師和行政人員都知曉在遇到學生心理問題的時候怎樣尋求幫助。這個系統必須是建立在“數據支持的決策”（data-based decision making）基礎上的，所以信息的收集、整理與分享過程十分重要，這也是在大數據的時代背景下學校心理服務未來發展的大勢所趨。多層級學生支持系統（MTSS）便是依照上述要求建立并運作的。

二、焦慮、注意力缺陷多動障礙（ADHD）與其他心理異常的區分

人的心理健康狀態一般發生于兒童時代，然而由于較難識別與干預，通常要到年齡更大一些的時候才會發現。焦慮與ADHD是學齡兒童（6～18歲）最常見的兩種心理異常現象，很多孩子兩種都有，有時一種被當作另一種來解釋。如果一個孩子有ADHD或焦慮，按年齡顯示其相應癥狀，并具備攜帶遺傳特性與環境強化因素的話，在識別的時候就要有幾種考慮。運用FBA幫助確定問題行為的“功能”及隨后的系列行為，特別注意有跨越多樣的社會生態水平的因素影響對心理健康的定義、評估與服務應用，包括對兒童、家庭與社區的因素。勞倫·哈厄克博士演講主題是“學校中的焦慮、ADHD與其他心理異常的區分”，主要內容是區分兒童焦慮、ADHD與其他類似的心理癥狀，以及利用“功能行為分析”（Functional Behavior Analysis ，FBA）框架了解個體、家庭與環境因素無意識強化學生焦慮行為的途徑。

哈厄克博士首先通過文獻檢索，提供了多項研究數據，顯示焦慮等心理疾病在當前美國社會日趨嚴重。13～18歲的兒童中20%，即每5個人中就有1人正在或即將經歷嚴重的心理問題（serious mental illness），11%有情緒障礙，10%有行為問題，8%有焦慮現象。終生性的心理疾病患者中50%的人開始于14歲，75%的人開始于24歲。心理疾病的癥狀從最初顯現到獲得干預的平均時間為8～10年;14歲及以上有心理健康癥狀的學生37%將輟學，這是學生輟學的首要原因;在州或縣市青少年司法案例中，70%的當事人有心理疾病;自殺是10～24歲年齡段青少年的第三大死因;死于自殺的人中90%有各種心理疾病。

兒童心理疾病的種類有時很難清晰判斷。焦慮的兒童中25%的人符合ADHD診斷標準;ADHD的兒童中25%～50%符合焦慮標準。這表明ADHD與焦慮的診斷標準有重合的部分。哈厄克博士現場給出了一個案例：亞裔女孩Kim，她與父母和哥哥生活在一起，Kim集中注意困難，無法安靜下來，愛發脾氣，有社交恐懼，還有一定的閱讀和語言表達障礙，在一定程度上與抑郁癥狀重合。Kim的案例表明，兒童心理疾病通常是多種問題交織在一起的，因此，在定義、評估和制訂干預計劃時必須考慮多種因素，包括當事人因素（年齡、性別、內傾或外傾性格）、家庭因素（語言和閱讀水平、態度信仰與價值觀）和社區因素（教育政策、社會關系、文化影響，等等）。遺傳因素與環境條件的相互強化影響兒童的焦慮程度，兒童是否遭受過創傷應激反應，是否存在認知或學習問題、物質濫用、醫學問題或發展遲緩等，都是需要在診斷中考慮的。

無論是焦慮還是ADHD，伴隨兒童行為而產生的“功能”（function）是定義和判斷的核心要素，只有確定了“功能”后，干預策略才有可能得到發展。FBA診斷框架包括：

第一步：確定行為類型，是焦慮或ADHD，抑或二者均有？

第二步：確定與行為發生有關的環境因素，包括前因（行為發生之前出現的因素）、后果（行為發生之后隨即出現的因素，積極或消極的）。確定前因與后果時應該堅持三個原則，一是客觀實體的（可用非主觀評判的方式描述）;二是可以測量的（可測量其發生頻率、嚴重性或變化性）;三是在時間上即刻發生的（與兒童發展或環境的不可控性相反的因素）。如果行為保持連續發生，后果已經是行為的強化。

三、學校環境中的焦慮學生認知行為療法

邁克爾·湯普金斯博士是一位執業心理學家，舊金山灣區認知治療中心主任與聯合創始人，加州伯克利大學臨床助理教授。在演講中，他分享了自己在學校環境中運用認知行為治療手段幫助學生應對焦慮問題的經驗。7～18歲學齡兒童中最常見的焦慮種類按發生率由高到低依次為社交焦慮、普通焦慮、分離焦慮、廣場焦慮、創傷后焦慮、強迫焦慮等，女孩發生率高于男孩，焦慮、抑郁與物質濫用同時發生的概率很高，通常這些病癥會持續到成年。對兒童焦慮如果不加以干預，它不會自愈，只會變得越來越嚴重，最后導致社會孤立、抑郁癥、慢性身體疾病、身體發育失速（緩慢或加速）、沒有伙伴或朋友、學習成績下滑或拒絕上學、低自尊、低自信、獨立功能逐漸喪失，等等。“認知行為療法”（Cognitive-behavior therapy ，CBT）是一種治療兒童焦慮癥的選擇之一，實踐證明它是有效的、持久的策略之一。湯普金斯博士在演講中向聽眾展示了CBT的實踐過程、應對策略以及給兒童、家長和教師的建議。

他提出了一個兒童焦慮產生的認知模型（圖3）。教室情境、兒童由此產生的想法以及導致的行為三者之間的循環互動促成了焦慮的產生，其中“想法”是具有決定性的，也就是兒童認知“情境”的方式，決定了其“行為”的產生與水平。因此，湯普金斯博士將兒童的“焦慮的想法”（anxious thoughts）視為焦慮發動機，由它的齒輪帶動“焦慮的身體”（anxious body）和“焦慮的行動”（anxious action）（圖4）。

CBT干預焦慮兒童的實踐策略包括評估與應對計劃、情緒暴露、身體安撫、想法安撫、家長管理等基本策略（表1）。這是一個由兒童、家長、專業心理健康服務人士與教師加入的、焦慮干預進程的認知模型。

除上述基本策略外，還涉及學校心理教育技術、預防焦慮復發技術等，演講中還提供了多項研究證明了CBT的效果：12～16周CBT干預后，有三分之二的兒童焦慮癥狀消失;一項9年的跟蹤研究顯示，兒科診斷焦慮癥狀經過CBT治療后有較好的鞏固率;從實驗室到臨床CBT，治愈率幾乎沒有降低;不同種族與文化群體之間具有一致性，等等。

四、“心理健康中心”在兒童焦慮的預防與干預中的作用

艾麗莎·克羅韋蒂博士（Alisa Crovetti，Ph.D）是舊金山灣區Piedmont 聯合學區的學校心理臨床督導與執業心理學家。從2011年開始，擔任她所服務的學區“心理健康中心”（Wellness Center）的負責人、督導與培訓主任。她的演講以本人所領導的Piedmont 學區的中心為個案，介紹了其建設的理論依據、管理與運行、人員結構與責任、平衡預算、公共健康數據分享等具體內容，并指出其在學生心理健康預防與干預的作用。

目前，在加州已建的學區或學?！靶睦斫】抵行摹币呀浉采w267000名中小學生，83%的中心同時服務于社區，17%僅服務于學生。中心的運營主體分別為55%社區健康中心、29%學區、16%其他（如醫院、政府衛生行政機構等）。中心的基本職責是預防危險因素并在必要時對其做出有效的反應。該中心也是加州PBIS聯合體成員，實行三級TierI-III服務政策：一級服務對象為普通學生，他們可以隨時預約來訪，傾訴普通生活壓力事件，中心不定期開展一些心理健康教育活動與游戲、工作坊、午餐會活動等，這些活動都歡迎普通學生與家長參加;二級服務對象為目標學生，開展短期內定時（一般一周1次或兩周1次）相同需求學生小組團體咨詢;三級服務對象為個案學生，開展長期危機干預并隨時監控。

“心理健康中心”建設的理論依據是21世紀學生核心能力與生態系統理論（Ecological Systems Theory）。中心不僅僅只是用來解決問題的，而是以促進學生健康和良好社會適應為使命，讓每個孩子都了解社區里有心理服務支持機構，當他們需要的時候可以隨時得到幫助?？肆_韋蒂博士本人工作的“中心”，2017～2018年度共接待個案來訪2500人次，其中50%的人來訪1～3次，10%的人4～9次，40%的人10次以上。學區中近25%的中學生在一年中接受過該中心的服務。在過去五年，每年平均增加87位新來訪者，47%的來訪者陳述為焦慮或應激反應，15%為人際交往困難，10%為抑郁，7%有過自殺念頭，3%悲傷或青春期同一性困惑，2%非自殺性自殘，1%嘗試過自殺。

克羅韋蒂博士還介紹了Piedmont學區“心理健康中心”的人員構成與財務狀況。目前，該中心共有全職與非全職工作人員6名（2名非全職坐班臨床督導，1名非全職行政，1名全職接待，2名非全職護士）以及實習咨詢師6人（在讀博士、碩士或志愿者，他們每周在中心的時間2～4天不等）。中心的經費來源主要有政府相關項目資助、學區投入、私人基金捐贈三個渠道（詳見表2）。

克羅韋蒂博士強調在“心理健康中心”的運轉與發展過程中得到并維持利益相關人（stakeholder）的支持十分重要。作為中心的負責人，籌款與平衡預算也是工作的重要內容之一。中心除了對有需求的學生提供層級式服務以外，其他工作還包括以解決學生學習問題為目標的治療、對中心人員進行督導與培訓、開展與學校其他人員的合作、記錄整理與數據保存等。目前，她所負責學區的“心理健康中心”因為工作出色而聞名于大灣區，經常收到來自其他學區管理者或咨詢師的幫助建設自己的健康中心的請求。

五、總結

筆者對本次會議印象最深的有以下兩點：

第一，以研究數據證明兒童焦慮問題的嚴重性。

各位演講者均提供大量研究，證明焦慮已經影響著10%～20%美國兒童的生活，其中還交織著ADHD、抑郁、物質濫用等其他心理問題，使兒童的焦慮問題變得越發復雜。兒童焦慮問題引發與會者的共鳴，現場氣氛活躍，聽眾與演講者頻繁互動，有的學習者提出尖銳敏感的問題，顯示這確實是一個比想象更嚴重的社會現象，美國三級教育管理機構——聯邦、州、學區都在采取行動，心理學研究者、實踐者、教師和學校管理者都開始重視這個問題，從宏觀的學區支持性環境建設、學?！靶睦斫】抵行摹保轿⒂^的焦慮與ADHD或其他心理疾病的區分以及具體干預技術“認知行為療法”，對這一影響無數兒童青少年當下心理狀態與未來人生發展的難題，如剝洋蔥般呈現。

第二，促進學校心理學從業者專業發展。

筆者從主辦方加州大學伯克利學校心理學系工作人員處了解，會議出席者約四百人，其中約80%為舊金山地區在職學校心理學家和心理咨詢師，另外，還有教師、學校管理者、學校護士、社會工作者、心理學研究者、相關專業在讀碩博學生、學生家長等。這次年會既是年度性學術會議，更是一次專業發展活動，參加者可獲得加州學校心理學家協會認可的六個繼續教育學分（continuing education units，CEUs）證明，為其今后證照更新積累學分，同時有效地督促學校心理學從業人員終生學習。

（作者單位：河北師范大學教育學院，石家莊，050024）

編輯/于 洪 終校/梅 婷