淺談醫(yī)院臨床檔案的管理

浦石

[摘要]醫(yī)院臨床檔案對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療改革和醫(yī)療管理等方面均具有重要作用。在醫(yī)院，臨床檔案作為醫(yī)療過程中最重要的一個組成部件，是醫(yī)院在醫(yī)療改革及強化醫(yī)療水平的最必要依據(jù)。本文根據(jù)醫(yī)院在臨床檔案管理中所產(chǎn)生的各種問題進行詳細(xì)分解，針對相關(guān)問題給予相應(yīng)的解決策略。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院;臨床檔案;檔案管理

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院臨床檔案管理工作也逐漸受到人們的重視。新時期醫(yī)院臨床檔案管理工作必須要不斷進行變化和更新，才能夠適應(yīng)社會發(fā)展對醫(yī)療檔案的需求。在醫(yī)院，臨床檔案作為醫(yī)療過程中一個重要的組成部分，是醫(yī)院在醫(yī)療改革及強化醫(yī)療水平的最必要依據(jù)，同時也是患者住院期間必不可少的條件之一，且是醫(yī)院用以評估醫(yī)療工作質(zhì)量的主要基礎(chǔ)和依據(jù)。本文根據(jù)醫(yī)院在臨床檔案管理中所產(chǎn)生的各種問題進行詳細(xì)分解，針對相關(guān)問題給予相應(yīng)的解決策略。

一、臨床檔案管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題

（一）臨床醫(yī)療檔案管理存在的問題

醫(yī)院在臨床醫(yī)療的檔案管理方面，存在著一些問題，臨床利室并未針對醫(yī)療檔案的管理設(shè)立專職人員，且歸檔期間也存在各式各樣的漏洞。一直以來，大部分的臨床醫(yī)護人員并未充分意識到管理臨床檔案的必要性，科室領(lǐng)導(dǎo)常常將注意力集中于醫(yī)療工作中的其他管理工作上，繼而忽略了臨床檔案的重要性，導(dǎo)致醫(yī)療過程所建立的許多具有重要價值的文檔未能及時快速整理歸檔。

（二）臨床檔案管理人員素質(zhì)有待提高

現(xiàn)階段，大部分的醫(yī)院由護士或者秘書掌管臨床檔案，由于他們并未接受過專業(yè)醫(yī)療及專業(yè)培訓(xùn)，個人能力良莠不齊，整體素質(zhì)偏低，導(dǎo)致管理臨床檔案期間總是存在大大小小的問題。如未能及時明確醫(yī)療檔案內(nèi)容、資料收集較為分散;整理檔案時未能正確處理文件秩序;案卷標(biāo)題擬寫較為模糊;檔案保管期限規(guī)劃不一致、劃分不清;檔案資料不夠統(tǒng)一，紙張規(guī)格不一致、大小不一等，種種現(xiàn)象大大降低了臨床檔案的管理水平。

（三）臨床檔案資料收集認(rèn)識不高

大部分的臨床醫(yī)護人員無法充分意識到臨床檔案管理的必要性，在有些醫(yī)護人員看來，其在醫(yī)療期間所形成的資料應(yīng)當(dāng)由患者自己保管，醫(yī)療檔案歸檔，將為今后的重復(fù)使用帶來不便，遠(yuǎn)不如患者自己保管要好得多，等等。

（四）臨床檔案管理模式滯后

臨床檔案的管理手法依然通過手工作業(yè)的形式進行。歸檔后，負(fù)責(zé)檔案管理的員工需要對相關(guān)醫(yī)療材料進行二次加工、整頓及編制。此種通過手工作業(yè)的方式，不但消耗較大的體能、時間，同時大大降低了檔案管理者的工作效率。隨著科技的日新月異以及電子技術(shù)在檔案管理中的實際應(yīng)用，以往的檔案管理模式明顯跟不上時代的進步，無法適應(yīng)新工作的開展所需。

二、加強臨床檔案管理的措施

（一）提高臨床檔案管理的意識

在醫(yī)學(xué)臨床治療工作過程中，醫(yī)療檔案管理作為其中必不可少的一個重要組成部分，通過其對臨床過程中的真實記錄，所得出的歷史資料將為今后的臨床醫(yī)療工作提供最讓人信服的原始數(shù)據(jù)評價醫(yī)療工作的重要依據(jù)。所以，臨床科室必須從一個全新的角度出發(fā)，通過宏觀戰(zhàn)略方針重新評估新時代發(fā)展下臨床醫(yī)療的檔案管理工作。自上而下的統(tǒng)一思想，改變以往人們對臨床檔案管理所存在的各種偏見和錯誤認(rèn)識，使人們充分意識到管理臨床醫(yī)療檔案的必要性。同時，針對臨床醫(yī)療檔案制定必要的管理體系，根據(jù)臨床醫(yī)療檔案設(shè)立相應(yīng)的管理員、管理設(shè)備并給予相應(yīng)經(jīng)費，確保臨床醫(yī)療材料的建檔及管理水平，是臨床醫(yī)療檔案的管理工作得以做好的主要因素。

（二）加強臨床檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為加強醫(yī)院臨床醫(yī)療檔案的收集、歸檔、整理工作，提高臨床檔案管理的科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，醫(yī)院應(yīng)定期舉行醫(yī)療檔案管理工作培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)療檔案管理人員對檔案的定義、類別和檔案管理的意義進行深入的認(rèn)識，同時，從醫(yī)院檔案管理的具體工作出發(fā)，就檔案的管理方法、保管期限、注意事項及保密工作進行學(xué)習(xí)。通過培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員的檔案管理知識，掌握檔案操作規(guī)范，提高檔案意識。不斷提高檔案管理人員業(yè)務(wù)技能，通過“送出去、請進來”的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強他們的檔案歸檔、整理卷案等相關(guān)工作的實際能力，掌握檔案管理的崗位知識及計算機知識等，全面實現(xiàn)兼職專業(yè)化，促進臨床醫(yī)療檔案在教學(xué)、醫(yī)療、科研以及社會服務(wù)等各項工作中的巨大作用。

（三）明確臨床醫(yī)療檔案的收集范圍

醫(yī)院臨床醫(yī)療檔案材料的收集范圍主要包括以下內(nèi)容，一是門診病歷：門診病歷首頁。主要包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、醫(yī)藥過敏史等基本情況;病歷記錄。分為初診病歷記錄與復(fù)診病歷記錄。初診病歷與復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等;化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二是住院病歷：主要包括人院記錄、再次或者多次人院記錄;24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)人院死亡記錄;體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料;特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄;出院記錄與病程記錄;疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄，等等。

（四）實現(xiàn)臨床醫(yī)療檔案管理的信息化與網(wǎng)絡(luò)化

醫(yī)療檔案信息化是醫(yī)療改革發(fā)展趨勢。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院正加速實施基于信息化平臺的整體建設(shè)，以提高醫(yī)院的服務(wù)水平與核心競爭力。信息化不僅提升醫(yī)生的工作效率，使醫(yī)生有更多的時間為患者服務(wù)，更提高了患者滿意度和信任度，無形之中樹立起了醫(yī)院的科技形象。

結(jié)語

醫(yī)院臨床醫(yī)療檔案管理對醫(yī)院改革發(fā)展有著重要的作用，大力加強臨床教學(xué)檔案管理，并逐步達(dá)到制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，更好地為新時代醫(yī)療改革服務(wù)。