淺談醫院臨床檔案的管理

浦石

[摘要]醫院臨床檔案對醫療質量、醫療改革和醫療管理等方面均具有重要作用。在醫院，臨床檔案作為醫療過程中最重要的一個組成部件，是醫院在醫療改革及強化醫療水平的最必要依據。本文根據醫院在臨床檔案管理中所產生的各種問題進行詳細分解，針對相關問題給予相應的解決策略。

[關鍵詞]醫院;臨床檔案;檔案管理

隨著醫療改革的不斷深入，醫院臨床檔案管理工作也逐漸受到人們的重視。新時期醫院臨床檔案管理工作必須要不斷進行變化和更新，才能夠適應社會發展對醫療檔案的需求。在醫院，臨床檔案作為醫療過程中一個重要的組成部分，是醫院在醫療改革及強化醫療水平的最必要依據，同時也是患者住院期間必不可少的條件之一，且是醫院用以評估醫療工作質量的主要基礎和依據。本文根據醫院在臨床檔案管理中所產生的各種問題進行詳細分解，針對相關問題給予相應的解決策略。

一、臨床檔案管理工作中發現的問題

（一）臨床醫療檔案管理存在的問題

醫院在臨床醫療的檔案管理方面，存在著一些問題，臨床利室并未針對醫療檔案的管理設立專職人員，且歸檔期間也存在各式各樣的漏洞。一直以來，大部分的臨床醫護人員并未充分意識到管理臨床檔案的必要性，科室領導常常將注意力集中于醫療工作中的其他管理工作上，繼而忽略了臨床檔案的重要性，導致醫療過程所建立的許多具有重要價值的文檔未能及時快速整理歸檔。

（二）臨床檔案管理人員素質有待提高

現階段，大部分的醫院由護士或者秘書掌管臨床檔案，由于他們并未接受過專業醫療及專業培訓，個人能力良莠不齊，整體素質偏低，導致管理臨床檔案期間總是存在大大小小的問題。如未能及時明確醫療檔案內容、資料收集較為分散;整理檔案時未能正確處理文件秩序;案卷標題擬寫較為模糊;檔案保管期限規劃不一致、劃分不清;檔案資料不夠統一，紙張規格不一致、大小不一等，種種現象大大降低了臨床檔案的管理水平。

（三）臨床檔案資料收集認識不高

大部分的臨床醫護人員無法充分意識到臨床檔案管理的必要性，在有些醫護人員看來，其在醫療期間所形成的資料應當由患者自己保管，醫療檔案歸檔，將為今后的重復使用帶來不便，遠不如患者自己保管要好得多，等等。

（四）臨床檔案管理模式滯后

臨床檔案的管理手法依然通過手工作業的形式進行。歸檔后，負責檔案管理的員工需要對相關醫療材料進行二次加工、整頓及編制。此種通過手工作業的方式，不但消耗較大的體能、時間，同時大大降低了檔案管理者的工作效率。隨著科技的日新月異以及電子技術在檔案管理中的實際應用，以往的檔案管理模式明顯跟不上時代的進步，無法適應新工作的開展所需。

二、加強臨床檔案管理的措施

（一）提高臨床檔案管理的意識

在醫學臨床治療工作過程中，醫療檔案管理作為其中必不可少的一個重要組成部分，通過其對臨床過程中的真實記錄，所得出的歷史資料將為今后的臨床醫療工作提供最讓人信服的原始數據評價醫療工作的重要依據。所以，臨床科室必須從一個全新的角度出發，通過宏觀戰略方針重新評估新時代發展下臨床醫療的檔案管理工作。自上而下的統一思想，改變以往人們對臨床檔案管理所存在的各種偏見和錯誤認識，使人們充分意識到管理臨床醫療檔案的必要性。同時，針對臨床醫療檔案制定必要的管理體系，根據臨床醫療檔案設立相應的管理員、管理設備并給予相應經費，確保臨床醫療材料的建檔及管理水平，是臨床醫療檔案的管理工作得以做好的主要因素。

（二）加強臨床檔案管理人員的業務培訓

為加強醫院臨床醫療檔案的收集、歸檔、整理工作，提高臨床檔案管理的科學化和標準化水平，醫院應定期舉行醫療檔案管理工作培訓，指導臨床醫療檔案管理人員對檔案的定義、類別和檔案管理的意義進行深入的認識，同時，從醫院檔案管理的具體工作出發，就檔案的管理方法、保管期限、注意事項及保密工作進行學習。通過培訓，增加醫務人員的檔案管理知識，掌握檔案操作規范，提高檔案意識。不斷提高檔案管理人員業務技能，通過“送出去、請進來”的業務培訓，加強他們的檔案歸檔、整理卷案等相關工作的實際能力，掌握檔案管理的崗位知識及計算機知識等，全面實現兼職專業化，促進臨床醫療檔案在教學、醫療、科研以及社會服務等各項工作中的巨大作用。

（三）明確臨床醫療檔案的收集范圍

醫院臨床醫療檔案材料的收集范圍主要包括以下內容，一是門診病歷：門診病歷首頁。主要包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、醫藥過敏史等基本情況;病歷記錄。分為初診病歷記錄與復診病歷記錄。初診病歷與復診病歷記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、診斷及治療意見和醫師簽名等;化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。二是住院病歷：主要包括人院記錄、再次或者多次人院記錄;24小時內人出院記錄、24小時內人院死亡記錄;體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料;特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄;出院記錄與病程記錄;疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄，等等。

（四）實現臨床醫療檔案管理的信息化與網絡化

醫療檔案信息化是醫療改革發展趨勢。隨著信息技術的快速發展，國內越來越多的醫院正加速實施基于信息化平臺的整體建設，以提高醫院的服務水平與核心競爭力。信息化不僅提升醫生的工作效率，使醫生有更多的時間為患者服務，更提高了患者滿意度和信任度，無形之中樹立起了醫院的科技形象。

結語

醫院臨床醫療檔案管理對醫院改革發展有著重要的作用，大力加強臨床教學檔案管理，并逐步達到制度化、規范化和科學化，更好地為新時代醫療改革服務。