基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)核算分析

王艷艷

摘 要：在新醫(yī)改逐步深化的背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理模式發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)院明確了其公益性質(zhì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已采取了新的財(cái)務(wù)制度，開始實(shí)行新的會(huì)計(jì)核算。但新的會(huì)計(jì)核算與原來的辦法銜接不夠嚴(yán)密，在實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)了一些問題和漏洞，需要我們加以詳細(xì)的討論和分析，并提出改進(jìn)的辦法。本文首先對新醫(yī)改下基層財(cái)會(huì)制度的變化進(jìn)行了說明，并簡要介紹了其帶來的積極影響和作用；其次，對基層會(huì)計(jì)核算中產(chǎn)生的問題進(jìn)行了詳細(xì)闡述；再次，針對這些問題提出了改進(jìn)工作的思路；最后，針對性地提出了改進(jìn)措施。希望本文對推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算工作有所幫助。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；預(yù)算管理；集中核算；問題；思路；措施

當(dāng)前，我國的新醫(yī)改持續(xù)深入，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的各個(gè)方面都產(chǎn)生了重要影響。在財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算方面，新醫(yī)改后，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，實(shí)行基本藥物零差率銷售，收支納入預(yù)算管理，實(shí)行集中核算，進(jìn)一步強(qiáng)化了資金使用效率，提高了管控力度，全面提高了財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的水平。

一、新醫(yī)改下基層財(cái)會(huì)制度的變化和影響

新醫(yī)改對財(cái)會(huì)方面制度主要變化在以下幾個(gè)方面：

（1）預(yù)算管理

按照1998年實(shí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理。2015年，財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)社〔2015〕263號(hào)），要求各公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，規(guī)范收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理。

（2）成本核算和控制

我國新醫(yī)改明確確定的醫(yī)院的公益性質(zhì)，醫(yī)院作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，要面對老百姓求醫(yī)難及求醫(yī)貴的社會(huì)問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生“雙網(wǎng)底”為主要任務(wù)，在運(yùn)營中要弱化以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，按照政策，藥品不得加成，這會(huì)對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成巨大的影響和資金上的壓力，這就要求醫(yī)院要強(qiáng)化成本管理。

（3）集中核算

集中核算在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)行，大大提高了基層財(cái)務(wù)管理水平和財(cái)會(huì)信息質(zhì)量。這一制度把會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)統(tǒng)一到核算中心，不僅減少了基層相關(guān)崗位的設(shè)置，減少了人力成本開支，更重要的是對基層的核算更為科學(xué)、合理，同時(shí)，這一辦法也避免和有效防止了基層數(shù)據(jù)造假和錯(cuò)誤的發(fā)生，增強(qiáng)了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，提高了會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，對提高基層財(cái)務(wù)工作的透明度和公開性，提高政府和機(jī)構(gòu)的公信力都具有重要意義。

集中核算的另一大好處是提高了資金使用效率，由于取消了基層各機(jī)構(gòu)的銀行賬戶，各機(jī)構(gòu)的資金可以集中使用，就可以有效地實(shí)現(xiàn)資源配置的優(yōu)化，也增強(qiáng)了政府部門進(jìn)行調(diào)控的能力。

二、會(huì)計(jì)核算方面存在的問題

新醫(yī)改下財(cái)會(huì)制度的變化帶來的一系列變化都產(chǎn)生了積極的作用，但由于新舊制度的銜接并不是十分嚴(yán)密，或者由于基層的理解存在著歧義，會(huì)計(jì)核算方面仍然存在著一些漏洞和問題。

（1）藥品成本仍存在差額

在新醫(yī)改實(shí)施基本藥物制度后，藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本不應(yīng)當(dāng)存在加成，也就不應(yīng)當(dāng)存在差價(jià)，但現(xiàn)實(shí)中仍然存在這種現(xiàn)象。作為西藥，其定價(jià)和定量都是標(biāo)準(zhǔn)化的，已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了零差價(jià)銷售，但在中草藥使用過程中仍然存在著差價(jià)，而新的會(huì)計(jì)核算制度下，以前的藥品成本綜合差價(jià)率來核算藥品銷售成本和進(jìn)銷差價(jià)已無法實(shí)施，這就在中草藥方面無法精確核算利潤，也因此影響了整體的利潤核算。

（2）資產(chǎn)價(jià)值不實(shí)

醫(yī)院的現(xiàn)行制度規(guī)定，固定資產(chǎn)購入時(shí)按照原值入賬，但醫(yī)院不提折舊，而是另高修購基金進(jìn)行核算，雙未規(guī)定計(jì)提時(shí)限和截止日期，這不僅造成在資產(chǎn)項(xiàng)目下固定資產(chǎn)的凈值無法體現(xiàn)，而且經(jīng)常出現(xiàn)資產(chǎn)虛增的現(xiàn)象，這種核算制度是原事業(yè)單位現(xiàn)金收付制的遺留問題，但在新制度中，仍未徹底解決，虛增了凈資產(chǎn)。

（3）科目明細(xì)不規(guī)范

醫(yī)院系統(tǒng)目前還缺乏一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支出的相關(guān)規(guī)定，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支出的明細(xì)科目設(shè)置和分錄時(shí)，都是依據(jù)自己的理解來處置，這樣的后果就造成會(huì)計(jì)信息的可比性大大下降，有時(shí)還直接影響了使用者的理解，也不利于機(jī)構(gòu)管理決策時(shí)使用。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)管理的思路

（1）對財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算高度重視

在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要堅(jiān)持公益性方向，不能以藥養(yǎng)醫(yī)，還要落實(shí)許多相關(guān)的政策，這些都對基層醫(yī)院的盈利空間是一種限制。另一方面，由于社會(huì)辦醫(yī)加大了公共服務(wù)的供給，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要面對日益激烈的市場競爭，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對這兩方面的壓力，必然要重視單位的資金使用效率，很關(guān)鍵的一個(gè)方面是要重視財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算。

（2）增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)工作的合規(guī)意識(shí)

醫(yī)院傳統(tǒng)是由財(cái)政包辦，沒有運(yùn)營壓力，這就造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理上沒有資金安全和風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在實(shí)行預(yù)算管理制度，納入統(tǒng)一的預(yù)算管理，財(cái)會(huì)核算就具有更高的社會(huì)性要求，違背預(yù)算管理的責(zé)任更為嚴(yán)重。在預(yù)算管理外，國家針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)了許多政策，還有許多法規(guī)，醫(yī)院的財(cái)會(huì)工作要嚴(yán)格遵守這些政策和規(guī)定，否則，很容易違法違規(guī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)經(jīng)營，不僅是其公益性的體現(xiàn)，更是其持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營的內(nèi)在要求，基層財(cái)會(huì)工作要建立正確的職業(yè)觀和社會(huì)責(zé)任感，才能切實(shí)做好基層的財(cái)會(huì)工作。

四、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的具體措施

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算中存在的問題，當(dāng)然存在著很多的客觀原因，而財(cái)會(huì)人員本身素質(zhì)的參差不齊也是很重要的原因。由于長期以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有財(cái)會(huì)管理的迫切需要，對財(cái)會(huì)工作重視不夠，尤其在集中核算后，會(huì)計(jì)職能補(bǔ)上移，更是造成基層的忽視。

集中核算造成的一大副作用是，專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)的會(huì)計(jì)人員集中于核算中心，很多人員工作只是記賬、報(bào)賬，而與基層單位的實(shí)際管理活動(dòng)產(chǎn)生了脫節(jié)，這不僅是一種人才的浪費(fèi)，基層管理過程中也缺少了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的參與。

基層財(cái)會(huì)工作不僅涉及到簡單的資料輸入和上報(bào)，還有預(yù)算管理以及決策支持等環(huán)節(jié)，不重視財(cái)會(huì)人員和部門的工作就會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生許多核算上的偏差。為改進(jìn)基層會(huì)計(jì)核算中的問題，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。

（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，要提供必要的財(cái)力和時(shí)間支持財(cái)會(huì)人員參加培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流，盡快提高專業(yè)水平。另一方面，財(cái)務(wù)人員要認(rèn)清形勢，自覺地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)計(jì)素養(yǎng)，積極主動(dòng)地掌握新制度和新知識(shí)，為財(cái)務(wù)管理和單位決策提供專業(yè)支持。

（2）加強(qiáng)財(cái)務(wù)制度建設(shè)

準(zhǔn)確合理的會(huì)計(jì)核算，依賴于完善而科學(xué)的內(nèi)部控制制度和規(guī)范。對于會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理來講，財(cái)務(wù)方面的制度建設(shè)是基礎(chǔ)和前提，包括：各種財(cái)務(wù)收支的明細(xì)規(guī)定、審批流程以及管理制度。明確的規(guī)范不僅為會(huì)計(jì)核算提供直接依據(jù)，還能實(shí)現(xiàn)收支的透明和公開，促進(jìn)預(yù)算監(jiān)督的實(shí)現(xiàn)，提高會(huì)計(jì)質(zhì)量，進(jìn)而提高資金使用效益。

（3）對固定資產(chǎn)計(jì)提折舊

基層應(yīng)當(dāng)對固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，這樣的處理是當(dāng)前會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的要求，也符合當(dāng)今財(cái)務(wù)管理的實(shí)際需要，通過會(huì)計(jì)核算辦法的改進(jìn)，可以真實(shí)反映資產(chǎn)價(jià)值，從而防止虛增單位凈資產(chǎn)問題的發(fā)生。

（4）完善成本核算的漏洞

如前所述，當(dāng)今的藥品成本核算中無法做到成本零差，這需要我們在會(huì)計(jì)核算中對中草藥環(huán)節(jié)進(jìn)行完善，在現(xiàn)行基層機(jī)構(gòu)的收費(fèi)程序中加入中藥進(jìn)銷存管理模塊，以便準(zhǔn)確的核算中藥差價(jià)和利潤。

（5）對支出項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范

相關(guān)的財(cái)會(huì)主管部門應(yīng)當(dāng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出科目出臺(tái)統(tǒng)一的規(guī)范說明。以便基層會(huì)計(jì)人員可以按照統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，提高會(huì)計(jì)信息的可比性和信息質(zhì)量。

（6）財(cái)務(wù)報(bào)告的完善

財(cái)務(wù)報(bào)告的完善是要對報(bào)表中的項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，以便全行業(yè)可以使用統(tǒng)一的概念來使用，另一方面，對本行業(yè)中特殊項(xiàng)目進(jìn)行專門地處理，明確地解釋其應(yīng)用范圍和內(nèi)涵，以便在行業(yè)外其他的使用者也能有較為明晰的認(rèn)識(shí)。

五、結(jié)語

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改相關(guān)政策下達(dá)后，對基層的財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算都提出了更高要求和更為精準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算要求，這是新醫(yī)改中，醫(yī)院公益性的要求，也是其加強(qiáng)管理，持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。通過提高財(cái)會(huì)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)制度建設(shè)，切實(shí)提高基層單位的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算水平，可以提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量及效率，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力。

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