喉罩通氣全麻用于老年股骨頸骨折內固定術中的鎮痛效果研究

李淑芬 夏中元 肖航

[摘要] 目的 探究喉罩通氣全麻與腰硬聯合麻醉用于老年股骨頸骨折內固定術中的鎮痛效果。 方法 選擇2015年1月～2018年5月于武漢大學人民醫院行股骨頸骨折內固定術的老年患者80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組行腰硬聯合麻醉，觀察組行喉罩通氣全身麻醉。采用視覺模擬評分（VAS）法評價兩組術前、術后6 h疼痛情況，測定麻醉前、麻醉后5 min、內固定時及術畢兩組患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MAP）水平，觀察兩組麻醉效果及并發癥發生情況。 結果 兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組麻醉6 h后VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組麻醉前HR、SpO2、MAP水平差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組麻醉后5 min HR、MAP水平較本組麻醉前降低，隨后逐漸恢復至麻醉前水平；兩組麻醉后5 min、內固定時及術畢HR、MAP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組麻醉總優良率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內固定術中的應用效果優于腰硬聯合麻醉，患者術中生命體征平穩，鎮痛效果較好，并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；老年；喉罩通氣全麻；腰硬聯合麻醉；鎮痛效果

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0116-04

Study on analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation

LI Shufen1 XIA Zhongyuan1 XIAO Hang2

1.Department of Anesthesiology， Wuhan University People′s Hospital， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Anesthesiology， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway and combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） in senile femoral neck fracture with internal fixation. Methods A total of 80 senile femoral neck fracture patients with internal fixation in the hospital from January 2015 to May 2018 were selected， and they were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. Control group was given CSEA， while observation group was given general anesthesia of laryngeal mask airway. The preoperative and postoperative 6 h pain of two groups were evaluated by visual analogue scale （VAS）； the heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP） of two groups before anesthesia， after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation were detected. The anesthetic effects and adverse complications in the two groups were observed. Results There was no statistical difference in the VAS score between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 6 h， the VAS score of the two groups decreded， and the VAS score of the observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. There was no statistical difference in the HR， SpO2， MAP levels between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 5 min， the HR and MAP of the observation group decreased compared with those before anesthesia， and they gradually recovered to the level before anesthesia. There was statistical difference in the HR and MAP levels after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation （P < 0.05）. The total excellent and good rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， and the total incidence of complications was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The effect of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation is better than that of CSEA， it can achieve stable vital signs， good analgesic effects and low incidence of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Femoral neck fracture； Senile； General anesthesia of laryngeal mask airway； Combined spinal-epidural anesthesia； Analgesic effects

老年人生理功能退化、鈣質等骨質營養元素的不斷流失，以及股骨頸上區密布的滋養血管孔，都會明顯降低其股骨頸生物結構強度，導致老年股骨頸骨折在臨床愈加多見[1-3]。保守治療患者需長期臥床，并發癥較多且預后較差，故盡量采取手術治療以爭取早期活動已成為臨床工作者的共識[4]。但因老年患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等多種呼吸系統及心血管系統疾病，圍術期并發癥和死亡風險較高，因此選擇合適的術中麻醉方式以提高手術治療效果極為關鍵[5-7]。基于此，本研究分別給予80例老年股骨頸骨折內固定術患者以腰硬聯合麻醉與喉罩通氣全身麻醉，旨在觀察兩種麻醉方式的鎮痛效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年5月于武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）行股骨頸骨折內固定術老年患者80例，本研究獲我院醫學倫理委員會批準。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組男18例，女22例；年齡62～80歲，平均（70.36±4.08）歲；體重45～79 kg，平均（63.20±5.76）kg；合并疾病：糖尿病7例，高血壓12例，呼吸系統疾病9例。觀察組男21例，女19例；年齡64～80歲，平均（69.95±4.24）歲；體重47～80 kg，平均（62.72±5.60）kg；合并疾病：糖尿病10例，高血壓11例，呼吸系統疾病6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡>60歲；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；③對研究內容知情，簽署知情同意書。排除標準：①有腰部感染及氣管插管困難等禁忌證；②咽部解剖結構異常；③嚴重腰椎急性病變；④合并嚴重呼吸系統或心血管系統疾病。

1.3 方法

術前對合并有糖尿病、高血壓及呼吸系統等疾病的患者給予積極治療，確保血糖等生理指標保持正常水平。

1.3.1 對照組 行腰硬聯合麻醉，擇25 G筆針式穿刺進入腰部L3～4處，循硬膜外至蛛網膜下腔順序進行穿刺，見腦脊液流出后，注入1～2 mL的0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31022840，批號：C1807021）。退出腰麻針，向硬膜外段經導管深入3 cm，視手術情況擇機注入2%的利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：1171203）。手術完成后實施硬膜外自控鎮痛，注入170 mL生理鹽水與30 mL 0.75%布比卡因，鎖定時間10～15 min，負荷量5 mL，連續速度2 mL/h。麻醉過程中，心動過緩者給予阿托品注射。

1.3.2 觀察組 行喉罩通氣全麻，麻醉前給予患者充分吸氧去氮行麻醉誘導，給予0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1171201），靜脈注射，予1～2 mg咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1171203）+0.1 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：180710AK）+（1.5～2.0）mg/kg丙泊酚[（竟安）進口分包裝企業：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20150655，進口分裝批準文號：國藥準字J20160089，批號：16LK8992]，依據患者體重選擇合適喉罩（體重≥70 kg者擇5號；50～<70 kg者擇4號；30～<50 kg者擇3號；<30 kg者擇2.5號），待患者完全肌松后盲探插入，置入后保持密閉并手動維持氣道壓力于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上。監測患者胸廓氣腹狀況及呼吸道阻力，調整喉罩位置至滿意并妥善固定。麻醉過程中控制呼吸頻率12次/min，潮氣量1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，阿曲庫銨間斷追加以維持麻醉。在手術結束前0.5 h停止泵入藥物，待患者SpO2維持于96%以上、自主呼吸恢復可將喉罩拔除。

1.4 觀察指標

①鎮痛效果。采用視覺模擬評分（VAS）法評價兩組術前、術后6 h疼痛情況。在紙面上劃一長為10 cm的線段，一端為10分，表示劇痛；一端為0分，表示無痛?；颊咭罁饔^感受在線上做一記號，以表示疼痛程度，評分值與疼痛程度呈正相關。②術中指標。測定麻醉前、麻醉后5 min、內固定時及術畢兩組患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MAP）水平，③麻醉效果[8]。觀察并評價兩組麻醉效果，以鎮痛效果滿意，患者無不適及不良反應為良好；鎮痛效果較好，患者輕微不適，未影響手術實施為較好；麻醉效果尚可，但患者有明顯不良反應及牽拉痛為差。總優良率=（良好+較好）/總例數×100%。④兩組嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、肺部感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較

兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組麻醉6 h后VAS評分均低于本組麻醉前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術中指標比較

兩組麻醉前HR、SpO2、MAP水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；麻醉后5 min觀察組HR、MAP水平較本組麻醉前降低，隨后逐漸恢復至麻醉前水平。兩組麻醉后5 min、內固定時及術畢HR、MAP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉總優良率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國老齡人口的不斷增多，股骨頸骨折在臨床愈加常見，但老年人體質較差且多伴有慢性疾病，長期臥床發生褥瘡、墜積性肺炎等并發癥風險高，故如果有手術可能，應早期行手術治療以降低并發癥、改善預后[9]。臨床實踐發現老年股骨頸骨折患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病等內科疾病，其心血管代償機能明顯減弱，因此圍術期應嚴密控制合并癥，妥善處理麻醉以確?；颊呱踩褪中g治療效果[10-11]。研究表明[12-14]，老年患者極易在麻醉和手術過程中出現劇烈血壓波動，疼痛刺激血壓劇烈升高可誘發心肌缺血缺氧，導致腦血管意外等嚴重并發癥，因此對麻醉方式的要求較高。

全身麻醉多采用氣管插管，喉鏡置入、顯露聲門及氣管插管等操作可引起“氣管插管應激反應”，即反射性心率增快和血壓升高，如加深麻醉雖可減輕或避免心血管副作用，但將顯著加重患者血流動力學紊亂，故對于多合并心血管疾病的老年股骨頸骨折手術患者而言并非良策[15-16]。近年來喉罩通氣以其顯著的優越性為全麻氣道管理提供了新的選擇，喉罩依據人體咽喉部解剖特征設計，具有置入便利、操作簡單、對咽喉部刺激小及可迅速建立呼吸道通氣等特征，顯著優于氣管內插管[17-19]。在置入喉罩前對呼吸道內分泌物進行充分清理，避免分泌物誤吸進入肺部引起并發癥，且喉罩并不與氣管接觸，故不會對喉部和氣管造成損傷[20-21]。本研究結果顯示，觀察組麻醉后5 minHR、MAP較本組麻醉前略有降低，隨后即逐漸恢復至麻醉前水平，兩組間HR、MAP在麻醉后5 min、內固定時及術畢三個時間段比較差異有統計學意義，提示喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內固定術中的應用效果顯著優于腰硬聯合麻醉，患者血氣指標穩定，分析原因在于喉罩通氣全麻對患者刺激相對較小，從而能夠維持患者血流動力學穩定，與費建平等[22]研究中喉罩通氣全麻下患者循環穩定，能夠降低心肌消耗，從而更好維持患者術中生命體征的研究結果一致。本研究中觀察組術后6 h的VAS評分、麻醉效果總優良率、并發癥發生率均低于對照組，表明喉罩麻醉在維持患者血流動力學穩定的基礎上能夠有效減輕患者術后疼痛、降低心血管系統應激反應，利于患者術后早期功能恢復。

綜上所述，喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內固定術中的應用效果顯著優于腰硬聯合麻醉，其在保留傳統全身麻醉，呼吸道可控性強、呼吸道通暢的優勢基礎上避免了氣管插管對心血管造成的刺激，從而可有效維持患者術中血氣指標穩定，鎮痛效果明顯、麻醉效果好、并發癥發生率低，利于患者術后早期康復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-09-30 本文編輯：金 虹）