乳腺癌原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移的關系

向永濤 甘 兵 趙 亮

(湖北省宜昌市中心人民醫院江南院區超聲科，宜昌市點軍區人民醫院，宜昌 443000)

乳腺癌是臨床上常見惡性腫瘤之一，好發于中年女性群體，早期無特異性癥狀，且原位癌并不致命，但由于其易發生腋下淋巴結轉移，影響疾病的轉歸，故如何有效評估淋巴結轉移的發生，對制定合理的治療方案和預后評估具有重要的價值[1]。目前，超聲檢查是診斷乳腺癌主要影像學方法之一，其診斷價值已逐漸被臨床所認可，而近年來超聲也逐漸被應用于乳腺癌淋巴結轉移診斷中，但其臨床診斷尚無統一標準。國內外研究均報道，乳腺癌原發灶的形態學特征與腫瘤的活性(生物學行為)存在一定關系，其形態學會隨淋巴結轉移等生物學行為出現而發生相應的變化，提示監測乳腺癌原發灶的形態學特征對腋窩淋巴結轉移具有重要的評估價值，但目前關于乳腺癌超聲特征與腋窩淋巴結轉移的關系報道較少[2，3]。對此，本研究回顧性分析乳腺癌患者原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移的關系，為評估患者腋窩淋巴結轉移提供更多的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性選取2015年6月至2017年6月本院收治的乳腺癌患者112例，年齡38～69歲、平均(52.05±10.84)歲，納入標準：①經術后病理學檢查證實為乳腺癌；②年齡>18歲、單側癌變；③無精神病病史，可配合完成檢查；④簽署知情同意書。排除標準：①檢查前有行化療、放療等治療史；②有免疫系統、 血液系統等嚴重性疾病；③有心、肝、腎等原發性嚴重性疾病；④妊娠期、哺乳期、其他惡性腫瘤等特殊人群；⑤資料收集不完整者。

1.2方法

1.2.1超聲儀器 Philips IEELite、Mindary DC-7r超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～13 MHz。

1.2.2超聲檢查 所有患者取側臥位、充分暴露乳房及腋下區，以乳頭為中心多切面檢查乳房對4個象限及乳暈區情況，發現病灶時記錄其位置、形態、大小、邊緣、內部回聲等，并轉換彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)，調節彩色增益至無噪聲及脈沖重復頻率、取樣框至清晰顯示病灶及其周邊1 cm范圍內情況，觀察、記錄其血流情況，完畢后將聲束與血流的夾角設置<60°、取樣容積寬度值為1 mm，血流頻譜描記選擇血流色彩最鮮艷位置，對同一腫瘤內多處血流者，采用多點取樣逐一觀察及展開血流頻譜，血流分級參照Adler的半定量法[4]。

1.2.3指標觀察 觀察和記錄所有患者年齡、患側(左、右)，腫瘤位置(外上、外下、內上、內下象限和乳暈)、病理類型(浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、非浸潤性導管內癌、乳頭狀癌、其他非浸潤性癌)、縱橫比(≤1、>1)、最大直徑(≤2 cm、>2 cm)、毛刺征、鈣化、血流分級(Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ)、腋窩淋巴結數(≤2個、>2個)、腋窩淋巴結轉移等資料[5，6]。

2 結果

2.1乳腺癌及其腋窩淋巴結轉移情況 本研究中，術后病理結果顯示腋窩淋巴結轉移52例(46.43%)，典型超聲檢查結果見圖1、2。

2.2腋窩淋巴結轉移的單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、腫瘤位置、縱橫比、患側等與腋窩淋巴結轉移無關(P>0.05)，腫瘤病理類型、腫瘤最大直徑、毛刺征、鈣化、血流分級、腋窩淋巴結數與腋窩淋巴結轉移有關(P<0.05)，見表1。

2.3乳腺癌原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移的Logistic回歸性分析 Logistic回歸性分析結果顯示，校正腫瘤病理類型后，腫瘤最大直徑>2 cm、毛刺征、鈣化、血流Ⅲ～Ⅳ級、腋窩淋巴結數>2個是腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1 女，54歲，經術后病理檢查為乳腺癌無腋窩淋巴結轉移Fig.1 Female,54 year old,postoperative pathological examination showed breast cancer without axillary lymph node metastasisNote: The A image was two-dimensional ultrasound,the cortex was heterogeneous,no thickening,homogeneous internal echo,no calcification.The B image was color Doppler sonogram,there were 3-4 small vessels,punctate,rod like blood flow signals.

圖2 女，52歲，經術后病理檢查為乳腺癌腋窩淋巴結轉移Fig.2 Female,52 year old,postoperative pathological examination showed breast cancer with axillary lymph node metastasisNote: The A image was two-dimensional ultrasound,inhomogeneous cortex and thickening,inhomogeneity of internal echo,calcification.The B image was color Doppler sonogram,rich blood flow in the central lymphatic portal,>4 small blood vessel or punctate or rod like blood flow signal can be seen,stage Ⅲ of blood flow.

表2 乳腺癌原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移的Logistic回歸性分析Tab.2 Logistic regression analysis of ultrasonographic features and axillary lymph node metastasis in primary breast cancer

表1 腋窩淋巴結轉移的單因素分析[n(%)]Tab.1 Single factor analysis of axillary lymph node metastasis[n(%)]

3 討論

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移方式，因癌細胞喪失了正常細胞的特性及其細胞之間連接松散、易脫落，加之乳腺組織中含有許多淋巴管網，因而隨病情進展，乳腺癌細胞可隨血液或淋巴液擴散全身而形成轉移，而腋窩淋巴結轉移是判斷其臨床分期及評估預后的重要內容，對決定治療方案也有重要的意義[7,8]。多年以來，腋淋巴結清掃一直被認為是浸潤性乳腺癌手術治療標準中的一部分，但近年來多數研究表明，對無腋窩淋巴結轉移者，可免除此術式，以避免淋巴水腫、上肢疼痛和活動受限等并發癥狀，且也可達良好的臨床療效，故如何有效評估腋窩淋巴結轉移是醫師關注的熱點[9,10]。

目前，前哨淋巴結定位活檢是乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中較為準確的方法，可通過穿刺獲得淋巴結組織進行病理檢查，但因該方法具有一定的創傷性，在臨床應用上具有一定的局限[11，12]。而近年來，隨著超聲技術的發展與成熟，其憑借安全性好、無創、操作簡單、圖像清晰等優勢，在乳腺癌及淋巴結轉移診斷中可清晰地顯示病灶的形態學特征，其敏感度和特異度高，并具有良好的準確性[13，14]。有研究顯示，超聲作為腋窩淋巴結的檢測及診斷方法之一，其臨床作用逐漸被認可，但腋窩內結構復雜、富含脂肪、髓質與脂肪的回聲相近等特征，導致腋窩淋巴結的超聲缺乏特異性而在臨床應用中受到限制[15，16]。而相關研究表明，腋窩淋巴結轉移是乳腺癌常見的生物學行為，腫瘤的不斷生長和浸潤是其病理基礎，新生血管則是腫瘤生長、侵襲轉移的必要條件，這提示乳腺癌臨床及病理形態特征與腋窩淋巴結轉移的發生密切相關[17，18]。

本研究回顧性分析乳腺癌患者原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移的關系，發現單因素分析結果中，腫瘤病理類型、腫瘤最大直徑、毛刺征、鈣化、血流分級、腋窩淋巴結數與腋窩淋巴結轉移有關，此結果與王蓓等[19]和Fang等[20]研究基本一致。這可能是由于在乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移的過程，異常快速、不規律、放射性的生長特點不僅使腫瘤異常增大，還會刺激生成大量的新生血管并獲取周圍正常細胞的營養，以滿足腫瘤生長所需的營養物質，導致癌灶周圍細胞或組織的液化壞死，出現毛刺征、鈣化及異常豐富的血流信號，加之癌灶越大，其侵襲能力越強、腺體受累的范圍越大，乳腺內淋巴導管引流腫瘤細胞的機會就會增加，腋淋巴結轉移率越高，并能夠侵襲更多的淋巴結。而本研究進一步的Logistic回歸性分析結果顯示，校正腫瘤病理類型后，腫瘤最大直徑>2 cm、毛刺征、鈣化、血流Ⅲ～Ⅳ級、腋窩淋巴結數>2個是腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素，提示上述乳腺癌原發灶超聲特征能夠作為評估腋窩淋巴結轉移的重要診斷信息。而本研究總結，因乳腺癌腫塊越大，其血供越豐富、生長越快，顯示的血流信號越多，尤其是浸潤性病理類型的腫瘤，因此患者行超聲檢查后，除上述特定的乳腺癌原發灶超聲特征外，還應結合其他如臨床病史、病理類型等，以提高腋下淋巴結的檢出率。

綜上所述，乳腺癌原發灶超聲特征與腋窩淋巴結轉移有關，腫瘤最大直徑>2 cm、毛刺征、鈣化、血流Ⅲ～Ⅳ 級、腋窩淋巴結數>2個對評估腋窩淋巴結轉移具有重要的提示作用，值得臨床進一步推廣。