兩種抗菌敷料對PICC置管穿刺點感染合并滲液的療效研究

王慧芳，朱春蘭

杭州市蕭山區第一人民醫院，浙江杭州 311200

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管因其操作簡單、有效，留置時間長，可避免刺激性藥物外滲引起的組織壞死和頻繁穿刺帶來的痛苦不適，還可減少化學性靜脈炎的發生，同時提高醫護人員工作效率，被廣泛用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、兒童及老年患者輸液，以及新生兒重癥監護病房患兒治療等[1]。但PICC在使用過程中會伴有并發癥發生，部分置管患者由于免疫力低下、化療藥物毒性反應、汗液和滲出液刺激及置管處細菌侵入等原因，發生穿刺點感染，輕者出現紅腫、瘙癢、滲液，重者出現膿性分泌物甚至局部皮膚潰爛，嚴重者導致導管相關性感染[2]，不僅給PICC維護帶來很大難度，更給患者帶來痛苦，影響其生活質量和治療效果。故如何有效控制PICC穿刺點感染，提高患者舒適度成為研究的重點。目前臨床上使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料來控制穿刺點感染[3]，但在使用過程中發現部分患者出現葡萄糖酸氯己定凝膠墊滲透浸漬，浸漬處的皮膚剝脫，形成糜爛或繼發感染[4]。近年來，銀離子敷料作為抗菌劑已用于創口感染，并取得一定效果[5]。但銀離子敷料用于PICC穿刺點感染的效果研究較少。杭州市蕭山區第一人民醫院PICC維護門診將3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料和藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料分別應用于PICC置管穿刺點感染合并滲液患者，比較兩種敷料的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：上肢PICC置管，診斷為原發性乳腺、結腸或直腸惡性腫瘤需化療患者，置管期間定期到醫院維護，穿刺點發生輕度感染合并少許滲液，PICC貼膜下無瘙癢、皮疹。排除標準：患精神疾病或認知障礙，合并重度糖尿病，研究期間因各種原因拔管者，全身應用抗生素者，對葡萄糖酸氯己定或銀離子過敏者，不愿配合研究者。感染判斷標準：穿刺點周圍2 cm內皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物，無全身癥狀定義為穿刺點局部感染；導管入口處局部單純紅腫為輕度感染，伴有硬結為中度感染，有膿性分泌物為重度感染[2]。少許滲液判斷標準：72 h內穿刺點滲液量少于5 ml，每3 d更換1塊紗布，滲出量少于半塊紗布。選取2018年6月至2019年10月符合納入標準的PICC置管穿刺點輕度感染合并少許滲液的患者54例為研究對象。根據患者前往門診進行PICC維護日期的單雙數分為對照組24例和觀察組30例。對照組：男10例，女14例；年齡32～72歲，平均(58.18±6.78)歲；結腸、直腸惡性腫瘤12例，乳腺惡性腫瘤12例；置管時間29～168 d，平均(125.26±8.18)d。觀察組：男13例，女17例；年齡21～68歲，平均(55.26±7.28)歲；結腸、直腸惡性腫瘤16例，乳腺惡性腫瘤14例；置管時間106～172 d，平均(147.36±9.18)d。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

選用8.5 cm×11.5 cm的3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其由3 cm×4 cm的2%葡萄糖酸氯己定凝膠墊與透明敷料組成，凝膠墊位于透明敷料正中。由PICC?？谱o士按常規操作流程進行維護，先用75%乙醇按順時針、逆時針方向消毒皮膚兩遍，避開穿刺點及導管；再用5%聚維酮碘溶液以穿刺點為中心按順時針、逆時針、順時針方向消毒皮膚3遍，導管正反面各1遍，自然待干后，將凝膠墊正中點對準穿刺點輕輕放下，右手食指輕按穿刺點，拇指和食指沿導管兩側做好塑型，以減輕導管對皮膚的壓迫，雙手手指從導管周邊開始輕輕按壓敷料，使之完全與皮膚貼合，不做牽拉動作，每周更換敷料2次。若凝膠墊出現滲液浸濕或敷料潮濕、被污染、黏性變差而松動等隨時更換。待穿刺點無滲液、紅腫消退，恢復使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.2.2觀察組

選用10 cm×10 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料，此敷料無自黏性，不能有效固定導管，需配合10 cm×12 cm的3M透明敷料使用，根據感染范圍將原10 cm×10 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料裁剪成2 cm×2 cm面積大小的敷料，每片敷料取任意一邊的邊緣中點向中心點方向剪1 cm，再由此處向兩邊75°方向各斜剪0.2 cm，形成一小Y型分岔，然后獨立包裝，經環氧乙烷消毒后備用。由PICC?？谱o士按常規操作流程進行維護，先用75%乙醇按順時針、逆時針方向消毒皮膚兩遍，避開穿刺點及導管；再用5%聚維酮碘溶液以穿刺點為中心按順時針、逆時針、順時針方向消毒皮膚3遍，導管正反面各1遍，待干后，用0.9%氯化鈉注射液將穿刺點周圍的5%聚維酮碘溶液殘留液清洗干凈，待干后，戴無菌手套，取2 cm×2 cm的3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料固定于導管下方，導管穿過Y型岔口置于敷料上方，使敷料與穿刺點充分接觸，不留空隙，然后在導管上方覆蓋4層3 cm×3 cm無菌紗布，再覆蓋10 cm×12 cm的3M透明敷料，每周更換敷料2次，若敷料變潮濕、被污染、黏性變差而松動時隨時更換。待穿刺點無滲液、紅腫消退，恢復使用10 cm×12 cm的3M透明敷料。

1.3 觀察指標

1.3.1感染控制總有效率

PICC?？谱o士于治療1周內評價穿刺點感染控制效果。局部感染癥狀完全消失，無滲液為顯效；局部紅腫減輕，滲液減少為有效；無明顯變化或癥狀加重為無效[6]。感染控制總有效率=(顯效例數+有效例數)/患者總例數×100%。

1.3.2皮膚變態反應和穿刺點潰瘍發生率

PICC?？谱o士評價患者治療1周內因使用抗菌敷料發生皮膚變態反應和穿刺點潰瘍的例數。皮膚變態反應表現為敷料下皮膚出現紅、癢癥狀，并因滲液吸收不及時導致浸漬現象，造成穿刺點周圍出現濕疹或者水皰。其中以僅有輕微的皮膚瘙癢和紅斑為輕度；以有明顯瘙癢感，且敷料下方皮膚有散在的濕疹為中度；以皮膚瘙癢難以忍受，且敷料下方皮膚有明顯的水皰、滲液，影響睡眠為重度。穿刺點皮膚潰瘍表現為滲液浸漬造成穿刺點周圍表皮破潰，有滲出液，嚴重者有膿液覆蓋，皮膚組織壞死形成淺表潰瘍[7]。皮膚變態反應發生率=發生變態反應的例數/患者總例數×100%。穿刺點潰瘍發生率=發生穿刺點潰瘍的例數/患者總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS統計學軟件對數據進行統計分析，兩組率的比較采用Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感染控制總有效率比較

對照組顯效10例、有效9例、無效5例，總有效率為79.17%；觀察組顯效18例、有效12例、無效0例，總有效率100.00%。兩組有效率經Fisher精確檢驗，P=0.013，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者皮膚變態反應和穿刺點潰瘍發生率比較

對照組皮膚變態反應輕度4例、中度2例、重度1例，皮膚變態反應發生率為29.17%；穿刺點潰瘍4例，發生率為16.67%。觀察組無皮膚變態反應和穿刺點潰瘍發生，發生率均為0.00%。兩組皮膚變態反應發生率經Fisher精確檢驗，P=0.002，兩組穿刺點潰瘍發生率經Fisher精確檢驗，P=0.034，差異均有統計學意義。

3 討論

3.1 3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料可有效控制PICC穿刺點感染

PICC置管在腫瘤患者中應用越來越廣泛，但腫瘤患者因自身疾病和治療的影響，以及對自身疾病的擔憂，易引起身體多系統功能紊亂，導致免疫力低下，加上無菌操作不嚴，日常維護不到位，以及出汗多時汗液刺激等因素，導致細菌孽生和繁殖等，引起穿刺點局部感染和皮膚變態反應[2,8-9]。目前患者發生穿刺點感染常規使用3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，其葡萄糖酸氯己定凝膠墊具有抗菌作用，在皮膚表面持續釋放葡萄糖酸氯己定，可有效隔離多種微生物，減少穿刺點的皮膚菌落數和導管細菌定植，達到預防PICC置管后穿刺點感染的作用[3]。但是，凝膠墊不能及時吸收穿刺部位的汗液、滲出液和傷口床內細菌產生的毒素，造成局部皮膚浸漬現象，導致穿刺點周圍皮膚的炎性反應和侵蝕、潰瘍[4]，同時葡萄糖酸氯己定可被受損皮膚吸收，引起皮膚變態反應[4,9]。近年來，銀離子敷料也較多用于創口感染。其中，3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料由高古羅糖醛酸藻酸鈣、羧甲基纖維素和銀離子復合物(磷酸氫鋯鈉銀)組成，敷料中的銀離子可持續、緩慢地釋放并與菌體蛋白質表面的負電荷結合，改變菌體結構，影響遺傳物質復制，殺滅細菌真菌及其他病原體，其中包括許多耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡糖球菌、耐萬古霉素腸球菌等[10]，具有較好的抑菌和殺菌作用。銀離子還可通過破壞細菌的代謝和增加細胞膜的通透性，增強抗生素的抗菌能力，恢復耐藥菌株對抗生素的敏感性，與抗生素協同，增強殺菌作用[5]。同時，敷料中的藻酸鈣、羧甲基纖維素具有強大的吸水性，可垂直吸收穿刺部位的汗液、滲出液[11]，銀離子敷料呈網狀結構，敷料吸收滲液后形成凝膠保護層，可有效鎖住滲液，減少滲漏和浸漬，有助于減輕對皮膚的刺激，遏制病原菌經穿刺部位侵入機體，從而減少皮膚變態反應和穿刺點潰瘍的發生[10]。此外，凝膠保護層可為創口提供清潔濕潤的微環境，有利于機體釋放生長因子，刺激細胞分裂和毛細血管生成，促進創口肉芽生長和上皮形成，從而加快創面愈合[12]。本研究將兩種敷料應用于PICC置管穿刺點感染合并少許滲液患者，結果顯示，3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料的感染控制總有效率為100%，無皮膚變態反應和穿刺點潰瘍發生，而3M葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料控制感染的總有效率為79.17%，皮膚變態反應發生率為29.17%，穿刺點潰瘍發生率為16.67%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究只納入了PICC穿刺點輕度感染合并少量滲液的患者作為研究對象，因醫院規范了全院的PICC維護流程，統一使用3M中心靜脈置管護理套件進行PICC維護，同時加強對患者的宣教工作，出現感染癥狀早期即給予干預措施，偶見穿刺點中度、重度感染患者，故未納入研究。后續可開展多中心、大樣本的研究，進一步驗證3M藻酸鹽磷酸氫鋯鈉銀敷料在各級PICC穿刺點感染患者中的效果。