支架式工作坊教育對老年糖尿病患者足部自護行為的影響

唐莉莉，蔡敏，詹憲玲，劉倩倩，陳環環（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院內分泌科，江蘇宿遷 223800）

我國在2017年的2型糖尿病(T2DM)患病率的調查顯示,老年人(≥60歲)患病率為22.86%[1]。糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病(diabeticmelitus,DM)最常見的并發癥之一，有文獻報道，老年DF患病率高達49.5%[2]。老年DM患者文化程度相對較低，記憶力及自我管理技能接受能力減退，需要探尋容易被老年患者接受的健康教育方式,幫助患者提高足部自護能力，把知識轉化為實際技能。工作坊（workshop）教育模式是一種集體驗、參與、互動為一體的教育模式，在教育領域、醫學領域應用較多，能夠為學習者提供良好的教育環境。支架式教學是根據學習者的需求，為學習者提供一種概念框架，通過把復雜的學習內容加以階梯化分解，逐步引導其能力形成的一種教學方法[3]。

支架式工作坊是基于工作坊教育模式，以實踐為核心的教育模式，能夠將傳統理論說教與實踐相結合進行[4]。該文以2016年3月—2017年3月為研究段探究支架式工作坊教育對老年DM患者足部自護行為的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院住院的老年DM患者130例，將符合納入標準的老年DM患者按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組65例。對照組男40例，女25例，年齡60～85 歲，平均年齡（72.36±5.27）歲，病程 3～13 年，平均病程（7.64±1.85）年；研究組男 41例，女 24例，年齡60～85 歲，平均病程（73.82±5.48）歲，病程 3～13 年，平均病程（7.21±1.67）年。排除標準：（1）年齡低于 60 歲的患者；（2）不愿意配合隨訪的患者；（3）意識不清晰，無法準確表達的患者；（4）合并嚴重心、腦、肺疾病患者。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組住院患者由責任護士做全面評估，收集患者基線資料，患者入組時，簽署知情同意書，填寫基本信息表格，建立檔案號。接受常規的糖尿病足部自護知識教育，個體化或小組幻燈教育（40～60 min）1次，發放宣傳冊。出院后對患者進行隨訪，每月、每季度糖尿病護理門診隨訪教育,詢問評估患者的實際足部自護情況。

實驗組實施支架式工作坊教育：（1）提前1 d通知患者，健康教育室準備架式寫字板、水溫計、足浴盆、毛巾、鞋襪、指甲刀、潤膚霜、反光鏡等足部自護用品，選擇不同原因導致的糖尿病足圖片4張。（2）搭配分組，可以將不同文化水平的患者分成3～4人一小組。設置問題情境，糖尿病足圖片介紹討論（10～15 min）,每組一張，如一個被釘子扎到的腳，為什么一周后才發現？漂亮的新鞋子為什么讓腳變成這樣？傷口為什么不愈合？沒感覺燙，為什么燙傷了？首先在各個工作坊內討論分析,指定的發言人，說出討論結果，記錄每組討論結果，使其感受到并發癥帶來的危機感，總結糖尿病足高危人群、危險因素及原因，糖尿病足可以預防，只有當患者充分認識到糖尿病足是可以預防的，才有可能采取相應的行為預防糖尿病足的發生,激發患者學習興趣和信心[5]。 （3）搭建支架 （10～15 min）概念支架，參考[6-7]足護知識制成標準化流程圖形式,色彩鮮艷,系統簡潔,標注清晰,便于老年人理解記憶，以此作為理論知識的架構和線索。問題支架，如何檢查足部，檢查哪些內容？足部日常護理注意事項，水溫選擇？指甲如何剪？鞋襪選擇？腳部皮膚干燥怎么辦？引導病人思考，并且和日常生活經驗相聯系，我們人體正常體溫多少？什么樣鞋子舒服？冬天我們手干燥如何保護的？每組輪流回答并記錄，討論中得出正確的答案，并圈出誤區。（4）足部日常護理模擬（15～20 min）當場進行37℃水溫測試，體驗泡腳水溫及自我糖尿病足檢查方法,修剪指甲,使用甲挫;用磨腳石去除胼胝;足部運動、按摩，促進下肢血液循環。現場提供的適合糖尿病患者的鞋襪及不能使用的取暖設備,并描述理由;工作坊內的充分討論，每個人都有機會參與、體驗項目活動,模擬的足部外傷創面如何進行簡單應急處理等。 （5）小組討論（5～10 min）,病友互相點評,相互學習可幫助老年患者提高治療依從性[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 代謝指標 所有患者跟蹤隨訪半年，隨訪護士每月打電話給患者，3、6個月面訪填寫問卷調查表,足部檢查情況比較空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化。

1.3.2 糖尿病患者(成人)足部護理知識量表 此量表由英國倫敦大學的Speight和Bradley于2001年編制，浙江大學朱偉燕和樓青青譯制成中文[9]。包括糖尿病患者足部日常護理知識、糖尿病患者足部檢查知識、糖尿病患者鞋型選擇知識、糖尿病患者趾甲修剪知識、糖尿病患者足部問題處理知識、糖尿病患者足部皮膚干燥的處理知識6個維度，共24個條目，每個條目答對、計1分，答錯計0分，總分為0～24分，得分越高，說明足部護理知識掌握情況越好。將各維度得分進行標化，標化方法為維度分×10/條目數。內容效度為0.923， 重測信度為 0.997，Crobanch＇sα 系數為 0.909。采用標準分進行分析，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，并定義標準分＜60 分為“較差”，60～80 分為“中等”，≥80 分為“良好”。

1.3.3 足部自護行為狀況 （1）糖尿病足部護理行為量表:由我國臺灣王璟璇編制，浙江大學鮮雪梅和樓青青譯制成中文[10]。包括檢查雙腳、檢查鞋子內部、洗腳、泡腳、洗腳后擦干腳趾間5個條目，各條目分別為患者回憶過去7 d(未生病)中執行各項足部護理措施的天數，每個條目以0～7計分，得分越高，說明足部自我護理行為越好。此量表5個條目的內容效度分別0.778、0.778、 0.556、1.000、1.000， 重 測 信 度 為 0.906，Crobanch＇sα系數為0.816。采用標準分進行分析，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100，并定義標準分＜60分為“較差”，60～80 分為“中等”，≥80 分為“良好”。

1.4 統計方法

該研究所涉及的所有數據都使用SPSS 17.0統計學軟件進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，若P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較

表1數據顯示，干預前，兩組患者足部檢查中FBG、2 hPBG、HbA1c水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月以及6個月之后，研究組的各項數值情況顯著優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 糖尿病患者(成人)足部護理知識掌握評價比較

表2數據顯示，干預前，研究組與對照組評價分數相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組的足部護理知識隨時間的推移呈先上升后下降，研究組足部護理知識隨時間的推移呈先上升后小幅度下降；干預3個月以及6個月之后，研究組的評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者干預前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較(±s)

表1 兩組患者干預前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較(±s)

組別研究組（n=65）對照組（n=65）t值P值FBG（mmol/L）干預前 干預3個月 干預6個月2 hPBG（mmol/L）干預前 干預3個月 干預6個月8.92±2.28 9.03±1.95 0.296 0.767 6 6.97±1.84 7.70±2.25 2.027 0.044 8 6.64±1.63 7.30±1.71 2.262 0.025 4 15.17±1.31 15.13±1.28 0.186 0.852 9 13.13±1.57 11.76±1.80 4.631 0.000 1 10.22±1.03 10.79±1.36 2.653 0.009 HbA1c（%）干預前 干預3個月 干預6個月9.45±0.56 9.57±0.74 1.078 0.283 3 7.77±0.39 8.45±0.45 9.109 0.000 1 7.22±0.47 7.40±0.23 2.683 0.008 3

表2 兩組患者糖尿病足部護理知識的掌握評價結果[（±s），分]

表2 兩組患者糖尿病足部護理知識的掌握評價結果[（±s），分]

組別 干預前 干預后干預3個月 干預6個月對照組（n=65）研究組（n=65）t值P值39.87±3.34 38.69±3.66 1.920 0.057 1 64.12±4.07 69.43±4.29 7.240 0.001 58.19±5.23 68.52±5.08 11.423 0.001

2.3 足部自護行為評價結果比較

表3數據顯示，干預前，研究組與對照組評價分數相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組足部自護行為評分隨時間的推移呈先升高后降低，研究組足部自護行為評分隨時間的推移呈先升高后小幅度增加；干預3個月以及6個月之后，研究組的各項數值情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者足部自護行為評價結果[（±s），分]

表3 兩組患者足部自護行為評價結果[（±s），分]

組別 干預前 干預后干預3個月 干預6個月對照組（n=65）研究組（n=65）t值P值31.26±2.31 31.05±2.07 0.546 0.586 1 56.36±3.07 60.28±3.26 7.058 0.001 52.54±4.08 62.26±5.17 11.899 0.001

3 討論

3.1 普通的健康教育模式對老年糖尿病患者有一定的教育效果，但易遺忘

老年糖尿病患者不僅要維持藥物治療，由于老年人的身體狀況較差，甚至還有很多其他合并性疾病，因此在心理、生理、記憶、依從性上都有所欠缺[11]。該次研究中，對照組患者實施常規健康教育，研究組實施支架式工作坊教育。結果顯示，干預3個月以及6個月之后，對照組的足部護理知識隨時間遺忘遞減，研究組足部護理知識隨時間沒明顯改變；對照組的自護行為隨時間降低，研究組足部自護行為隨時間沒明顯改變。研究組的各項數值情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）

3.2 以老年人感興趣的方式進行教育，提升了老年患者的興趣，促進行為改變

糖尿病患者的教育管理一直以來是醫學領域的重點研究內容，對于在治療中表現不積極，心理狀況較差、依從性不高的患者，有效的教育模式是對其進一步管理，促進其治療和預后的重要措施。糖尿病足是一種慢性并發癥，對于糖尿病患者而言，若不針對病足及時預防和自護，病情會隨著糖尿病的發展而發展，若延誤了最佳的治療恢復時期，很可能會面臨不能正常行走的威脅[12]。支架式工作坊教育是一種以理論為指導，以實踐為核心的教育方式，在理論教育的基礎上，教育護士轉換職能，成了患者知識實踐的指導者和監督者，且在不斷地教育、評價中，轉換教育方式，解決教育問題，支架式工作坊教育能夠有效提升老年糖尿病患者的足部自護行為，獲得了良好的教育效果，但該次研究中跟蹤隨訪時間6個月，但長期效果還需要進一步研究。對于其他糖尿病患者的教育效果還需要更多的研究來證實。