探討改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療后側(cè)Pilon骨折的臨床研究

趙元祥（四川現(xiàn)代醫(yī)院骨科，四川成都 610000）

后側(cè)Pilon骨折是機(jī)體受到垂直、旋轉(zhuǎn)暴力而發(fā)生的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常會(huì)引發(fā)患者機(jī)體關(guān)節(jié)面壓縮，屬于特殊類型骨折于低能量旋轉(zhuǎn)和高能量垂直暴力的中心位置，根據(jù)資料顯示，仍有多數(shù)醫(yī)學(xué)者將其納入三踝骨折，由于后側(cè)Pilon骨折并診斷為三踝骨折，對(duì)于患者的治療效果普遍不佳[1]。針對(duì)后側(cè)Pilon骨折的治療措施有入路、固定等措施。存在較多的爭(zhēng)議。此項(xiàng)研究通過對(duì)后側(cè)Pilon骨折治療手段的探討，采用對(duì)比論證法，分析改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療后側(cè)Pilon骨折的臨床研究，為臨床固定措施提供引導(dǎo)，2018年1—12月為時(shí)間范圍，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的后側(cè)Pilon骨折患者80例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組患者，男22例，女18例，年齡25～50歲，平均年齡（31.09±5.27）歲，左側(cè)傷 22 例，右側(cè)傷 18 例，致傷原因：交通事故11例，高處墜落12例，摔傷17例；研究組患者，男19例，女21例，年齡23～51歲，平均年齡（32.16±5.12）歲，左側(cè)傷21 例，右側(cè)傷 19 例，致傷原因：交通事故10例，高處墜落13例，摔傷17例。以上研究所有患者及其家屬均簽署了同意書，且一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施由前向后空心釘固定治療。取踝關(guān)節(jié)外側(cè)切開，暴露患者腓骨肌腱前方腓骨骨折，予以復(fù)位，使用鋼板進(jìn)行固定操作，利用透視機(jī)復(fù)位后踝骨折塊，予以患者由前至后空心釘固定，放入引流管，對(duì)患者切口予以縫合。術(shù)后給予患者抗生素和機(jī)體制動(dòng)，并且石膏外固定，周期為六周，骨痂生成后引導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)。研究組患者采取改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療。取患者側(cè)臥位，利用腰硬聯(lián)合麻醉，給予患者常規(guī)充氣止血帶，手術(shù)前患者骨折塊位置，以腓骨骨折線為中心，取患者后外側(cè)作為切口，切口為弧形，醫(yī)生在進(jìn)行操作過程中注意患者腓腸神經(jīng)的完好，按照相應(yīng)的層次進(jìn)行分離工作，暴露患者腓骨折端[2]。復(fù)位外踝骨折，將鋼板放在腓骨外側(cè)予以固定操作；切開患者深筋膜、腓骨長(zhǎng)短肌支持帶，牽開腓骨長(zhǎng)短肌，暴露踇長(zhǎng)屈肌，顯露后側(cè)骨折，并且予以骨折塊復(fù)位操作[3]；利用透視機(jī)將骨折復(fù)位予以確定，引入負(fù)壓引流管，縫合切口[4]。術(shù)后給予患者抗生素，并引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)踝關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)，包含手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。對(duì)比兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、AOFAS評(píng)分，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分表（AOFAS）進(jìn)行評(píng)定，百分制，高于90分為優(yōu)；75～89分為良；50-74分為中；低于50分為差[5]。對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，有愈合延遲、骨折再移位等現(xiàn)象。對(duì)比兩組患者疼痛，根據(jù)VAS量表進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

此項(xiàng)研究的調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，分別用（±s）、[n（%）] 表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)

研究組患者骨折愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果指標(biāo)（±s）

類別 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（月）對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值73.41±15.61 73.63±15.68 0.063 0.950 12.92±3.27 13.13±2.92 0.303 0.763 5.65±1.08 4.02±1.41 5.804 0.000

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、AOFAS評(píng)分

研究組患者AOFAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能、AOFAS評(píng)分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛對(duì)比

對(duì)照組，切口延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率1（2.5%），VAS 評(píng)分（4.92±1.16）分；研究組，無(wú)并發(fā)癥，VAS 評(píng)分（2.01±3.31）分。并發(fā)癥發(fā)生率組間檢驗(yàn)結(jié)果 （χ2=2.532，P=0.112），VAS 評(píng)分組間檢驗(yàn)結(jié)果 （t=5.247，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折是因?yàn)榛颊呤艿礁吣芰勘┝σ鸬能浗M織受損現(xiàn)象，而依照脛骨遠(yuǎn)端解剖特性將Pilon骨折分為內(nèi)柱、后、外等[6]。有學(xué)者利用CT對(duì)橫斷面進(jìn)行掃描后，將Pilon骨折骨折線又細(xì)分為前側(cè)分裂、后側(cè)分裂等。

后側(cè)Pilon骨折是由Hanseng提出，是因?yàn)榇怪北┝蛘吲まD(zhuǎn)暴力引起的脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折現(xiàn)象[7]。后側(cè)Pilon骨折是臨床醫(yī)學(xué)中較為常見的癥狀，距骨后外側(cè)或者后側(cè)半脫位是屬于較為常見的類型，換言之，骨折發(fā)生可能會(huì)有垂直暴力。臨床醫(yī)學(xué)中對(duì)于后側(cè)Pilon骨折的認(rèn)知并不清晰，針對(duì)后側(cè)Pilon骨折患者治療措施以及相關(guān)的和治療標(biāo)準(zhǔn)仍然無(wú)法統(tǒng)一，存在爭(zhēng)議。后側(cè)Pilon骨折患者的手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療已經(jīng)有統(tǒng)一方案。醫(yī)學(xué)者依照臨床癥狀聯(lián)合影像學(xué)相關(guān)結(jié)果表明，后側(cè)Pilon骨折的系統(tǒng)并不能用Laue-Hasnsen的分類有效的解釋。目前，針對(duì)后側(cè)Pilon骨折還是有爭(zhēng)議存在[8]。部分學(xué)者認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)面坍塌，受到垂直暴力的作用，介于宣轉(zhuǎn)星踝關(guān)節(jié)骨折間。但是有些學(xué)者認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折是旋轉(zhuǎn)和垂直暴力一同承受的結(jié)果，但是作用效果并不相同，根據(jù)分析表明，旋轉(zhuǎn)暴力是較為重要的作用力，垂直暴力屬于其次。

目前，針對(duì)后側(cè)Pilon骨折手術(shù)進(jìn)行中，入路的操作也有較大的爭(zhēng)議，常見的有后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)等。若是給予患者單純后外側(cè)，能夠有效暴露踝骨折和下脛腓聯(lián)合后韌帶，對(duì)切口能夠有效處理，滿足切口的美觀性，創(chuàng)口也相對(duì)較小，但依舊存在一定的不足，患者骨折塊有后內(nèi)以及后外，在對(duì)患者進(jìn)行軟組織剝離操作時(shí)會(huì)對(duì)其機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，并且骨折線延伸到內(nèi)踝若是進(jìn)行復(fù)位u，具有一定的困難。根據(jù)國(guó)外相關(guān)資料顯示，針對(duì)后側(cè)Pilon骨折治療方案實(shí)施后外側(cè)入路解剖復(fù)位手術(shù)，能夠?qū)⒒颊吆篚變?nèi)外側(cè)骨折塊盡心復(fù)位。有根據(jù)報(bào)道，后側(cè)Pilon骨折治療，使用后側(cè)支撐鋼板固定措施，較為常用螺釘固定。根據(jù)研究結(jié)果表明，改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療和由前至后空心釘固定術(shù)治療，兩種方法患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間并無(wú)較大差異，但骨折愈合時(shí)間，前者明顯優(yōu)于后者，由此分析，兩種治療手段進(jìn)行操作時(shí)的復(fù)雜程度并沒有較大的差異，并且對(duì)后側(cè)Pilon骨折患者實(shí)施改良后外側(cè)入路支撐鋼板術(shù)治療對(duì)患者骨折愈合有積極影響。因改良后外側(cè)入路支撐治療切口于腓骨后側(cè)，不會(huì)超過患者腓骨中線或者跟腱，能夠較好地使患者骨折端顯露，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，盡可能降低腓腸神經(jīng)的相應(yīng)干擾現(xiàn)象，利用支撐鋼板對(duì)后側(cè)Pilon骨折予以固定操作，使得患者骨折部位有較好的力量進(jìn)行支撐操作，加速患者骨折愈合。

相關(guān)資料指出，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者有關(guān)節(jié)急性機(jī)械心受損、關(guān)節(jié)出血、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等因素，引起患者關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生退變。由此分析，骨折患者有一定軟骨退變的威脅，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防力線異常或者過度負(fù)荷等情況。改良后外側(cè)入路支撐鋼板術(shù)能夠?qū)颊吖钦蹆?nèi)部提供較好的固定力，一定程度能夠降低患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者不協(xié)調(diào)等情況，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。國(guó)外資料指出，復(fù)位程度對(duì)患者關(guān)節(jié)功能有一定影響，后側(cè)Pilon骨折患者在進(jìn)行首次手術(shù)時(shí)，若是骨折復(fù)位效果不良好等情況，術(shù)后一段時(shí)間會(huì)有明顯的疼痛、腫脹情況。因此，手術(shù)復(fù)位的固定力對(duì)復(fù)位效果有較好的影響，改良后外側(cè)入路支撐鋼板術(shù)對(duì)諸多不良情況進(jìn)行了有效的完善。

綜上所述，對(duì)后側(cè)Pilon骨折患者實(shí)施改良后外側(cè)入路支撐鋼板治療，能夠提升治療療效，改善患者疼痛以及踝關(guān)節(jié)功能，效果顯著，臨床醫(yī)學(xué)中值得推廣。