痛風急性期中醫(yī)臨證分析

史文靜 熊湘明

【摘要】傳統醫(yī)學將痛風歸屬于“痹癥”范疇，認為痛風因脾腎功能失調，偏重于濕邪致病，濕濁痹阻經絡。痛風急性期臨床辨證為寒濕痹阻、濕熱瘀滯、痰濁阻滯證型。痛風急性發(fā)作期多以實證為主，中老年患者多虛實夾雜病癥。痛風急性期中醫(yī)整體治法以利濕化濁、通絡止痛，尚需注意氣血之治，合理的中醫(yī)治療可以快速緩解關節(jié)腫痛，減輕患者行走負擔。

【關鍵詞】痛風急性期;病因病機;辨證論治

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）1-0080-02

痛風，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，病名闡述源自朱丹溪的《格致余論·痛風論》，論痛風“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛。臨床多見于中老年男性患者，發(fā)作時多以下肢小關節(jié)突發(fā)紅腫熱痛甚則足難抵地，行走痛甚為主要特征。現代醫(yī)學所指痛風是因嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病，主要臨床特點是體內尿酸產生過多或腎臟尿酸排泄減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血癥以及反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)[1]。近年隨著人民生活節(jié)奏的加快，飲食結構的改變，痛風的發(fā)病率隨之逐漸升高，并有年輕化趨勢[2]。筆者跟師侍診1年內，接觸過近40例痛風急性期發(fā)作患者，其中40歲以下痛風發(fā)作患者有10多例，說明痛風發(fā)作年輕化，應引起醫(yī)者臨床重視。筆者將從病因病機，臨床表現和選方用藥等幾個方面闡述痛風急性期的中醫(yī)內治法臨床體會。

1病因病機

痛風急性期需辨明虛實寒熱。痛風者，以“風”為引，風寒濕熱侵襲，內濕聚痰凝濁流于關節(jié)痹阻經脈，局部氣血運行不暢或素體痰濕內盛，嗜食肥甘厚味或肝腎不足，體虛生痰濁等引發(fā)痛風。現代社會飲食結構的失調也是痛風發(fā)作重要原因之一。《格致余論·痛風論》指出“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛，指出寒涼侵襲是病因，氣血運行不暢是“痛”的關鍵。隋代巢元方所著《諸病源候論》亦指出風濕痹癥“由血氣虛，則受風濕而成此病”。臨床發(fā)現，痛風急性期特別是低于40歲以下的急性痛風患者多以實證為主，多為濕熱痹阻和痰濁痹阻。而中老年患者陰陽逐漸衰憊，肝脾腎不足，多虛實夾雜，臨癥以脾腎陽虛和肝腎虧虛證型多見，兼或不兼風寒濕熱內外相引。

而無論是實證還是虛實夾雜，痛風急性期關節(jié)經絡氣血運行不暢是痛的關鍵，即“不通則痛”，而濕濁作為原發(fā)因素和繼發(fā)因素在痛風的發(fā)生發(fā)展過程中有重要臨床意義。

2臨床表現

痛風急性發(fā)作期短則數天，多則持續(xù)數周。若服藥期間不控飲食、煙酒等可導致痛風反復發(fā)作，甚則累及臟腑，尤以痛風性腎病多見。臨床痛風急性期主要表現為以下3個方面：一是全身小關節(jié)以拇，趾關節(jié)多見的急性關節(jié)紅腫熱痛，或不腫但痛感強烈，關節(jié)局部可有痛風石產生，導致關節(jié)畸形和活動障礙;二是伴有血尿酸值的急劇升高，即高尿酸血癥;三是尿酸鹽沉積腎臟出現痛風性腎石癥[3]。除上述癥狀外，筆者臨床跟師尚發(fā)現中老年患者痛風急性發(fā)作可伴有肢體水腫，小便不利，腰酸乏力等;而年輕化患者則更傾向于痛風發(fā)病迅速，病情急驟，難以履地。熊湘明主任醫(yī)師致力于中醫(yī)痛風治療臨床多年，將痛風急性發(fā)作歸為以下證候。

2.1寒濕凝滯痛風關節(jié)冷痛麻木或僵硬變形，疼痛拒按，患處皮膚緊繃色蒼白，下肢尤以踝關節(jié)以下水腫，惡風怕冷，遇寒加重或復發(fā)，舌苔白滑，脈沉。多見于久坐，久居陰冷患者。

2.2濕熱痹阻此型患者臨癥最多見，春秋發(fā)病較高。痛風發(fā)作病勢急驟，數小時內痛風關節(jié)出現紅腫熱痛，患處皮溫略高或色紫暗，常伴有小便淋漓刺痛或下腹不適，舌紅苔黃膩或少苔有裂紋，脈弦數或細數。見于平素嗜食肥甘厚味，生活不節(jié)的中青年患者。

2.3痰濁痹阻痛風反復發(fā)作，關節(jié)疼痛較劇且腫脹不明顯，腰腿沉重麻木，若兼瘀血，則患處刺痛，皮膚有瘀斑，舌紫暗瘀點苔白，脈細澀。主見于形體肥胖的無誘因發(fā)作患者。

3臨證治療

中醫(yī)學認為痛風因脾腎功能失調，偏重于濕邪致病。濕濁內聚所致，脾失健運，濕邪凝滯成瘀痹阻經絡，腎氣不化，濕邪流注經絡氣血不暢，若復感外邪、勞倦等發(fā)作痛風癥狀。雖有內外濕之分，但治療上以痛為主，故除內濕是先法，雖有“風”名，卻無風實。痛風急性期中醫(yī)整體治法以利濕化濁、通絡止痛為主，西醫(yī)則以快速降尿酸，防止腎損害為主。然痛風急性期關節(jié)經絡氣血運行不暢是痛的主要原因，因此氣血之治應貫穿急性期治療始終，旨在短時間內緩解痛感，減輕行走負擔。熊湘明主任醫(yī)師在痛風臨床治療上遵循“整體觀念、審證求因、辨證施治”的原則，取古方精髓衍變出經驗方，故采用中醫(yī)湯劑治療急性痛風效如桴鼓。

寒濕盛者，取烏頭湯加味，溫經散寒，祛濕通絡;其中萆薢陰化風寒濕，于腰背骨節(jié)疼痛者顯效，《本草綱目》論萆薢為入陽明、厥陰之藥，入陽明肌肉而祛風濕，化濁從小便而去，入厥陰舒筋緩急。濕熱盛者取清熱利濕化濁通絡法，方用四妙湯和大秦艽湯加減;值得一提的是，方中石膏作用清郁熱為一，二是石膏的解肌作用，解肌之力達表發(fā)汗，散發(fā)內蘊之熱而緩解患處肢體肌膚緊張。國醫(yī)大師周仲瑛在其醫(yī)論選中有述濕熱痹癥加入石膏，往往取得較好的療效。四妙湯作為清濕熱基礎方，痛風臨床運用多有驗效。熱盛者加水牛角、麥冬、赤芍清氣分熱;痛感強烈者加延胡索、片姜黃、伸筋草理氣通經活絡。痰瘀阻滯者化痰逐瘀，活絡止痛，以經典方劑雙合湯加減;腫脹明顯者加海金沙、防己等利水通淋;苔黃膩者加竹茹;皮膚有瘀斑可加三七、生地等;關節(jié)曲伸不利常加海風藤、雞血藤舒筋活絡。痛風臨床治療用藥應取“滑利之品”，即輕可祛濁，滑可祛實。濕濁凝滯，宜下宜通，從大便或小便去，使邪有出路。

4病案

患者，黃某某，男，51歲，體型肥胖。2017年11月15日初診。主訴右足大趾關節(jié)紅腫疼痛1周，加重3天。近日來右足疼痛難抵地，影響正常活動，故慕名至熊湘明主任醫(yī)師處就診。患處足大趾關節(jié)皮膚紅腫脹痛，色紫暗，觸及皮溫略高;自行服藥“秋水仙堿片”和“雙氯芬酸鈉緩釋片”后，癥狀稍緩;舌紅少津，有裂紋;納可，寐差，脈沉弦，二便正常。院內腎功檢查顯示尿酸545μmol/L，腎B超無異常，無痛風石。自訴痛風病史4年，間斷發(fā)作。熊湘明主任醫(yī)師詳細了解病史后，診為濕熱痹阻之痹癥;組方：生地黃30g，生石膏10g，水牛角10g，麥冬10g，赤芍10g，延胡索10g，片姜黃5g，當歸10g，三七3g，麩炒蒼術10g，薏苡仁20g，黃柏10g，川牛膝10g，伸筋草20g，秦艽20g。共4劑，日1劑，水煎服用。

2017年11月20日二診，患者自行就診，訴痛風癥狀緩解，尿酸值復查略高于正常值。二診處方：黃芪20g，冬瓜皮15g，澤瀉10g，鹽車前子10g，秦艽10g，蠶沙10g，麩炒薏苡仁20g，牛膝20g，黃柏10g，綿萆薢10g。繼續(xù)服用4劑鞏固。二診后半年內隨訪患者自訴右足大趾關節(jié)未發(fā)作痛風癥狀，行走正常，復查尿酸值282μmol/L。

按語：患者中年男性，有反復發(fā)作的痛風病史，此次因酒食肥甘不節(jié)等因素導致痛風發(fā)作，氣血瘀阻經絡，濕熱流注痛風關節(jié)而痛，治以清熱利濕、化濁通絡為主，急性期兼行氣血。隨證主方以四妙湯加石膏，其中石膏清熱在痛風急性期可至用至60g，加生地、水牛角、麥冬等清熱涼血;加秦艽、延胡索和伸筋草等祛濕活絡止痛;加當歸，三七活血通絡，諸藥相和快速緩解痛風癥狀。二診熱去濕邪流滯，治以利濕通絡為主，去石膏加黃芪取利水之功，澤瀉，車前子等利水滲濕瀉熱，蠶砂燥濕化濁活血定痛。二診后熱去濕清，痛風癥狀基本消失。

5小結

痛風急性期患者以痛為主，多實證，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都以快速緩解關節(jié)疼痛腫脹為治療的核心，故在中藥治療的基礎可適當聯合西藥降尿酸藥物。臨床急性痛風濕熱癥患者較多見，但治療上宜分清濕熱，防止大量清熱藥傷陰耗氣，使?jié)裥傲魬倮p綿，病久不愈。對于中老年女性患者除了基礎方藥治療外可適當加入疏肝解郁中藥，如郁金，川楝子等。痛風后期補氣藥如黃芪，黨參等聯合利濕藥物是后期治療的核心。痛風緩解期中醫(yī)治療以補脾益肝腎為主，可加酒萸肉，小茴香，淫羊藿，枸杞子等，旨在化氣利濕，恢復腎氣蒸騰氣化作用。需要注意的是，臨床降尿酸藥物的使用前必須囑患者做腎B超的檢查，如有腎石證則應嚴謹應用降尿酸藥物。痛風發(fā)作期嚴格飲食控制和藥物治療有著相輔相成的效果，患者除了禁飲酒之外尚須注意飲食結構的調節(jié)，如少食堅果，海鮮等富含大量嘌呤的食物，痛風期間患者大量飲水可幫助其加快尿酸代謝，防止腎臟沉積出現結石癥狀加重痛感。

參考文獻

[1]王承德，沈丕安，胡蔭奇，等.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：434.

[2]王慶文，陳韌，杜麗川，等.原發(fā)性痛風的臨床和流行病學研究[J].中華內科雜志，2001，49（5）：313-315.

[3]吳東海，王國春.臨床風濕病學[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2008：531.

（收稿日期：2018-10-26編輯：陶希睿）