角膜繃帶鏡對糖尿病性視網膜病變術后持續性角膜上皮缺失的影響

韓艷曉

河南省葉縣光明醫院 467200

糖尿病是我國高發疾病，其并發癥多，其中糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病并發癥之一，也是糖尿病性微血管病變的重要表現[1]。玻璃體切除術是目前臨床治療視網膜病變的常用術式之一，在糖尿病性視網膜病變中有顯著療效，但與非糖尿病性視網膜病變患者相比，糖尿病患者角膜上皮屏障功能容易受損，基底膜增厚且成分發生變化，角膜神經纖維病變、淚膜穩定性變差，導致角膜上皮修復時間延遲，容易遷延不愈、反復缺失和糜爛；此外玻璃體切除術術中采用聚維酮碘沖洗液、消毒液、麻醉藥對角膜上皮產生不良刺激，以及部分患者需要刮除上皮，其手術時間相對于其他眼部疾病患者手術時間長，術中角膜暴露時間更長，這些操作增加了術后角膜上皮缺損恢復延遲的風險，促使持續性角膜上皮缺損發生[2-3]。持續性角膜上皮缺損是指至少持續2周，是玻璃體切除術后主要并發癥，嚴重時出現角膜深層病變，對視覺功能造成不可逆損傷[4]。因此積極防治DR患者玻璃體切除術后持續性角膜上皮缺損十分重要。近年來相關研究發現角膜繃帶鏡有減少玻璃體切除術后持續性角膜上皮缺損的作用，但對該治療方法在糖尿病性視網膜病變患者中的應用效果如何尚不十分明確，故本研究分析角膜繃帶鏡輔助常規藥物在DR患者玻璃體切除后持續性角膜上皮缺損防治中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年9月—2018年8月納入筆者所在醫院糖尿病性視網膜病變行玻璃體切除患者62例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組31例(31眼)。納入標準：糖尿病性視網膜病變，需要行玻璃體切除；玻璃體切除中有不同程度角膜上皮缺失(包括角膜上皮自發剝脫、術中角膜上皮水腫并刮除角膜上皮等)；血糖水平控制在正常范圍；患者術前了解治療優點、不足、可能發生的并發癥，自愿參與研究并簽署知情同意。排除標準[5-7]：有淚道、眼瞼疾病；青光眼、高眼壓癥；Stevens-Johnson綜合征、眼類天皰疹；眼部熱燒傷、化學燒傷；其他眼部感染性疾病；過敏性結膜炎；對本研究用藥過敏；中途退出研究；參與研究前3個月內有眼部手術史；佩戴角膜接觸鏡；心、腎、肝、腦、肺等重要器官嚴重病變；哺乳期及妊娠期女性；研究者考慮其無法入選的情況，例如聯合使用白內障摘除。觀察組中男20例，女11例；年齡39～70歲，平均年齡(60.85±8.32)歲；糖尿病病程5～16年，平均病程(10.51±2.13)年。對照組中男19例，女12例，年齡42～68歲，平均年齡(60.12±7.10)歲；糖尿病病程5～18年，平均病程(9.99±2.34)年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體切除術：兩組均采用玻璃體切除術。患者仰臥，行球后麻醉(0.75%布比卡因+2%利多卡因)，丙美卡因表面麻醉，開瞼，用聚維酮碘進行結膜囊局部沖洗，縫制角膜接觸鏡固定環，放置角膜接觸鏡。采用23G三通道玻切通道，切除玻璃體及玻璃體積血，孤立和剝離增殖膜。術中角膜水腫刮除中央角膜上皮，繼續進行眼內玻璃體切除，關閉切口，清理創口。以上手術均由同一位醫師完成。

1.2.2 治療方法：所有患者均采用常規藥物治療，使用妥布霉素滴眼液，4次/d，于術后開始使用，每周減少1次。觀察組在上述基礎上采用博士倫角膜繃帶鏡治療，在手術結束后開始使用，確保繃帶鏡于角膜表面緊密貼合，無縫線嵌頓，避免結膜水腫導致繃帶鏡與角膜貼服不緊密而異常移動，確保眼球活動中繃帶鏡的活動幅度不超過1mm，連續佩戴7d，每日了解患者眼部癥狀，包括了解燒灼感、異物感、流淚、視力級刺痛感，并使用裂隙燈確認其繃帶鏡是否有明顯移位，若發生異常移位則找出移位原因，對繃帶鏡位置進行調整或更換繃帶鏡，通過熒光染色了解患者角膜上皮愈合情況；佩戴7d后患者每周復診1次，直至確認其上皮完全愈合且持續1周。此外，患者在佩戴繃帶鏡前確認繃帶鏡是否完好，對患者結膜囊進行沖洗，避免繃帶鏡下有縫線或硅油，堅持無菌操作，佩戴完畢后告知患者，若有不適反應則及時就診。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術相關指標及治療后第1天、第2周、第3周、1個月、2個月時角膜愈合情況；對比兩組眼部舒適度評分(睜眼困難、流淚、燒灼感、眼部刺痛、異物感)及眼部疼痛分級。

1.4 療效評估 (1)眼部舒適度評估：評估內容包括刺痛感、燒灼感、異物感、睜眼困難、畏光流淚等；分為舒適(0分)、輕度不適(1分)、中度不適(2分)、重度不適(3分)。(2)眼部疼痛級別評價：根據世界衛生組織相關標準劃分[8]，眼部疼痛分為0.5級(自行睜眼，眼瞼輕度水腫，有結膜充血和輕度疼痛)、1級(自行睜眼有困難，眼瞼中度水腫，結膜充血水腫，明顯疼痛)和2級(無法自行睜眼，眼瞼紅腫，明顯結膜充血水腫，疼痛難以忍受需要藥物介入)。(3)愈合評估[9]：使用0.5%無菌熒光素鈉溶液滴入下眼瞼穹窿，吸出多余染色劑后用裂隙燈鈷藍濾光片觀察角膜上皮染色情況，將角膜分為上、下、鼻、顳4個象限，根據染色程度、染色面積評分，無染色為0分，染色范圍<1/2為1分；染色范圍≥1/2為2分；全部染色為3分，計算4個象限總分，記錄角膜上皮不染色具體時間，評分0時為愈合。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 兩組均完成隨訪，觀察組術中刮除角膜上皮11例，對照組刮除角膜上皮13例；兩組患者術前BUT時間、淚液分泌實驗、術后眼壓、手術耗時比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者角膜愈合情況對比 以角膜上皮愈合時間、持續性角膜上皮缺損發生率和每周角膜愈合例數評估兩組患者角膜愈合情況。對照組患者角膜上皮愈合時間為5～61d，平均(21.32±6.20)d，持續性角膜上皮缺損共15例，發生率為48.39%(15/31)；觀察組角膜上皮愈合時間為3～41d，平均(13.21±3.21)d，持續角膜上皮缺損者共7例，發生率為22.58%(7/31)；兩組角膜上皮愈合時間、持續性角膜上皮缺損率比較差異有統計學意義(t=6.47，P=0.000 0；χ2=13.58，P=0.000 2)。兩組各時間段角膜愈合例數分布見表2。

表2 兩組患者各時間段角膜愈合例數對比

注：兩組比較，χ2=6.32，P=0.032 1。

2.3 兩組患者眼部舒適度評估結果對比 觀察組流淚、燒灼感、眼部刺痛、異物感評分均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組睜眼困難評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者眼部舒適度評估結果對比分)

2.4 兩組患者眼部疼痛情況程度對比 觀察組疼痛程度分布更輕，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者眼部疼痛情況程度對比[n(%)]

注：兩組比較，χ2=32.20；P=0.000 0。

3 討論

角膜上皮缺損是玻璃體切除常見并發癥，目前治療方法多，包括手術治療、藥物治療、角膜綁帶鏡治療等。目前臨床常常使用局部滴促角膜上皮生長藥物聯合加壓包扎制動，在部分患者中有良好效果，但在持續性上皮缺失患者中難以取得明顯療效[10]。角膜繃帶鏡從力學上設計，無需手術就可自行貼合在角膜表面，既往使用的軟性角膜接觸鏡透氧性不佳，隔夜持續佩戴會引起角膜缺氧性水腫，難以實現持續佩戴，之后通過材料改進發展為高透氧性軟性角膜接觸鏡，在達到持續佩戴目標的同時，不會影響角膜供氧，應用價值顯著提高[11]。博士倫純視硅水凝膠軟性角膜接觸鏡透氧量高，能減少缺氧相關并發癥；角膜繃帶鏡直徑達到14.00mm，中央厚0.09mm，基弧為8.6mm，含水量為36%，成為藥物吸附和釋放的良好載體，實現持續性治療，大直徑則保證接觸鏡能完全覆蓋部分結膜和角膜，基弧增加其穩定性，因此，角膜繃帶鏡能從多方位保護角膜上皮，促使角膜上皮愈合，改善患者視覺功能[11]。

本次研究中觀察組持續性角膜上皮缺損發生率低于對照組，角膜上皮平均愈合時間較對照組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示角膜繃帶鏡能有效輔助常規藥物治療糖尿病性視網膜病變玻璃體切除造成的角膜上皮缺失，降低持續性缺損風險。考慮是因為角膜上皮基底膜與前彈力層黏附力度不夠，并非上皮無法修復，當眼球活動和眼瞼瞬目運動時，眼瞼與角膜上皮摩擦，導致未黏附緊的角膜上皮層在外力作用下與前彈力層分離，甚至有上皮下積液情況，從而脫離缺失，遲遲不能愈合。有研究者認為是由于纖維連結蛋白(FN因子)缺乏導致基底膜黏附力度不夠所致；此外目前無有效合成FN滴眼液，人類學清中有天然FN因子，無毒性，因此可在部分持續性角膜上皮缺失患者中使用自體血清局部滴眼液，但考慮臨床使用需要醫護人員抽血配置，難以達到無菌要求，且血清保存期短，污染后的自體血清可以導致嚴重感染性角膜炎，且存在角膜異常瘢痕風險[12]。

角膜繃帶鏡對角膜有繃帶、保濕、藥物緩釋作用以及光學作用，從而多方位促進角膜愈合，博士倫純視角膜繃帶鏡透氧量高達DK/t110×10-9(cm×mLO2/s×ml×mmHg)，解決角膜缺氧問題，促進角膜愈合，緩解眼部不適。故本研究中觀察組眼部舒適度評估中流淚、眼部刺痛、異物感評分均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。此外，本研究中觀察組患者疼痛程度較對照組輕，提示角膜繃帶鏡能進一步緩解患者術后疼痛。目前關于角膜繃帶鏡治療糖尿病性視網膜病變玻璃體切除后持續性角膜缺損的研究甚少，但根據已有文獻及筆者經驗，總結角膜繃帶鏡促進該類患者缺損角膜恢復，提高眼部舒適感的機制有：(1)帶鏡后眼瞼與角膜間有物理屏障，隔離眼球活動、瞬目時眼瞼與角膜上皮的摩擦，保護正在愈合的角膜上皮[13]；(2)繃帶作用確保上皮基底膜與角膜前彈力層貼合密切，降低粘貼不緊密導致的上皮下積液，預防持續性上皮脫落與缺失[14]；(3)繃帶與角膜上皮間有潛在間隙，淚液因此能存留其中，形成穩定的淚膜，而繃帶鏡同時能預防淚液蒸發，發揮保濕作用[15]；(4)角膜繃帶鏡規則的光學界面和適當的硬度為不規則的角膜提供新光學表面，改善視覺質量；(5)鏡片能覆蓋整個角膜表面，覆蓋上皮缺損位置裸露神經纖維，緩解刺激，減輕疼痛。

綜上所述，角膜繃帶鏡輔助常規藥物治療糖尿病性視網膜病變患者玻璃體切除術后，能促進角膜上皮缺損恢復，降低持續性角膜上皮缺損風險，緩解患者眼部不適合疼痛，值得應用。