稽留流產(chǎn)患者血清和絨毛組織E2、P、β-hCG 、IL-18、PDCD-5的表達(dá)及其預(yù)警意義

伍 靚 張漢英 羅譽(yù)川 劉 冰

廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 523710

稽留流產(chǎn)是指由于染色體異常、感染、免疫、內(nèi)分泌、基因、外界不良因素等的影響，使胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出的情況[1]。臨床上稽留流產(chǎn)患者常合并凝血異常，加上胚胎組織滯留宮腔時(shí)間較長(zhǎng)，常合并胎盤老化與宮腔粘連，容易感染，使清宮術(shù)難度提高，臨床上治療較困難。此外，稽留流產(chǎn)臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)、胎盤前置及葡萄胎等疾病相似，早期不易診斷，容易延誤病情，增加患者發(fā)生感染、甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。鑒于稽留流產(chǎn)的嚴(yán)重臨床后果及治療難度，早期診斷顯得尤為重要。多項(xiàng)研究表明[3]，部分激素、細(xì)胞因子水平在稽留流產(chǎn)早期發(fā)生變化，對(duì)其早期診斷可能有臨床價(jià)值，但仍存在較大的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)檢測(cè)稽留流產(chǎn)患者雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)、β-絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionicgonadotrophin，β-hCG)、白細(xì)胞介素-18(Interleukin-18，IL-18)、程序性死亡因子-5(Programmedcelldeathfactor-5，PDCD-5)在血清和絨毛組織中的水平，擬篩選出可靠的早期診斷相關(guān)指標(biāo)，協(xié)助臨床診斷及早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本前瞻性研究納入2018年1—6月我院收治稽留流產(chǎn)婦女30例作為實(shí)驗(yàn)組，同期就診正常早孕婦女(要求終止妊娠)30例作為對(duì)照組。所有受試者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)停經(jīng)史；(2)無(wú)或少量陰道流血；(3)超聲檢查示宮內(nèi)妊娠，無(wú)胚芽和(或)無(wú)原始心管搏動(dòng)。對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次妊娠期間無(wú)先兆流產(chǎn)癥狀；(2)B超檢查示宮內(nèi)妊娠，有胚芽及原始心管搏動(dòng)。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝炎病毒及HIV病毒感染者；(2)消化道其他疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)代謝性疾病(如肥胖、糖尿病、肝硬化和心血管疾病等)患者；(5)各種精神疾病患者。兩組患者術(shù)前均無(wú)用藥史，月經(jīng)(周期規(guī)律，LMP準(zhǔn)確)大致正常，既往無(wú)胎盤早剝、前置胎盤等異常生育史，無(wú)染色體及核型異常、生殖道結(jié)構(gòu)異常及感染、內(nèi)分泌激素水平及節(jié)律異常等，無(wú)長(zhǎng)期飲酒、抽煙史。對(duì)照組年齡(26.94±2.92)歲，停經(jīng)(65.37±5.81)d，孕次(2.21±0.41)次，產(chǎn)次(0.41±0.19)次。實(shí)驗(yàn)組年齡(26.75±2.88)歲，停經(jīng)(65.62±5.57)d，孕次(2.18±0.39)次，產(chǎn)次(0.44±0.17)次。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血清、絨毛組織樣本采集：血清標(biāo)本的采集：患者入院后，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取輸液側(cè)對(duì)側(cè)肘靜脈血5ml，常溫下離心15min分離血清(3 000r/min)，冰箱保存待檢(-80℃)。絨毛組織的采集：患者清宮術(shù)后，取絨毛組織塊(約2cm3)，生理鹽水充分漂洗，用無(wú)菌濾紙吸干凈殘余水分，置于凍存管中，冰箱保存待檢(-80℃)。

1.2.2 檢測(cè)方法:通過(guò)免疫化學(xué)發(fā)光法對(duì)E2、P、β-hCG進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)買自德國(guó)西門子公司，分析采用CF10全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)。通過(guò)ELISA法對(duì)IL-18及PDCD-5進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)買自上海聯(lián)邁生物工程有限公司，具體操作步驟詳見說(shuō)明書，分析采用VictorX多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)珀金埃爾默公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清和絨毛組織E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5比較 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組血清、絨毛組織中E2、P和β-hCG水平明顯較低(P<0. 05)，IL-18 和PDCD-5 水平明顯較高(P<0. 05)。見表1。

2.2 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平與稽留流產(chǎn)的相關(guān)性分析 將血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平作為自變量，以稽留流產(chǎn)情況發(fā)生作為因變量，采用Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示血清E2、P、β-hCG低表達(dá)以及IL-18、PDCD-5高表達(dá)為孕婦發(fā)生稽留流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血清和絨毛組織E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5比較

表2 血清E2、P、β-hCG、IL-18、PDCD-5 水平與稽留流產(chǎn)的相關(guān)性分析

3 討論

稽留流產(chǎn)作為流產(chǎn)的一種特殊類型，臨床上影響波及15%～20%的育齡女性[4]。因胚胎組織在宮內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者常常容易合并感染及凝血異常，危重患者甚至發(fā)生DIC。不僅如此，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)時(shí)還容易造成子宮穿孔，因此，早期診斷早期治療稽留流產(chǎn)，減少感染發(fā)生尤為重要。

妊娠過(guò)程中，雌激素、孕激素及β-hCG在維持妊娠狀態(tài)的過(guò)程中起著十分重要的作用。β-hCG作為一種由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的激素，不僅能維持早期妊娠黃體生長(zhǎng)，還能促進(jìn)雌激素的分泌，在妊娠狀態(tài)維持中有著十分重要的作用。β-hCG促進(jìn)黃體轉(zhuǎn)變時(shí)也會(huì)生成雌激素，因此通過(guò)監(jiān)測(cè)雌激素水平的高低能指導(dǎo)絨促性素在先兆流產(chǎn)患者中的臨床應(yīng)用。除了與孕婦體內(nèi)β-hCG水平有關(guān)，雌激素水平的迅速上升一般表明胎兒胎盤單位功能良好。在妊娠狀態(tài)的維持中，孕酮不僅通過(guò)對(duì)其靶組織子宮內(nèi)膜、子宮肌層中特異孕酮蛋白受體作用影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還能降低子宮對(duì)縮宮素敏感性，減少子宮收縮，從而起到保胎的作用。孕酮水平過(guò)低容易導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等。多項(xiàng)臨床研究支持E2、P、β-hCG可在早期診斷稽留流產(chǎn)的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)116例早期妊娠患者的研究[5]表明，血清PAPP-A及β-hCG聯(lián)合診斷能夠在一定程度上預(yù)測(cè)稽留流產(chǎn)。另一項(xiàng)包含92例患者的臨床研究[6]則表明血清β-HCG、孕酮檢測(cè)可提高臨床診斷稽留流產(chǎn)準(zhǔn)確率。

目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠是一種特殊的半同種移植過(guò)程，在正常妊娠過(guò)程中母體存在一定程度的免疫抑制。而在稽留流產(chǎn)發(fā)生過(guò)程中，某些炎癥因子的刺激使Th1/Th2免疫平衡打破，使氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)發(fā)生，加上滋養(yǎng)層細(xì)胞潛在的細(xì)胞毒性被激活，引起絨毛和脫膜發(fā)生異常凋亡，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)等的發(fā)生[7]。IL-18在維持Th1/Th2平衡方面有著重要作用，它的升高能活化T淋巴細(xì)胞，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)升高妊娠患者血清中前列腺素，促使流產(chǎn)發(fā)生[8]。而PDCD-5作為一種重要的凋亡執(zhí)行蛋白，它能在調(diào)控過(guò)程中發(fā)揮級(jí)聯(lián)放大作用，影響孕卵的著床發(fā)育，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)生。有研究表明稽留流產(chǎn)患者血清和絨毛組織中血清和絨毛組織中IL-18和PDCD-5水平明顯升高[9]。盡管如此，IL-18和PDCD-5是否能指導(dǎo)稽留流產(chǎn)早期診斷，目前仍存在一定爭(zhēng)議。

本研究表明，血清、絨毛組織中E2、P、β-hCG低表達(dá)以及IL-18、PDCD-5高表達(dá)與孕婦稽留流產(chǎn)發(fā)生有關(guān)，具有一定預(yù)警作用，可協(xié)助臨床診斷稽留流產(chǎn)的發(fā)生。