腹腔鏡下腎部分切除術后基于風險分級的不同體位干預方法的多中心臨床對照研究

邵海燕 王薇 戴韻 周小波 王衛(wèi)紅 楊運北*

出血是腎部分切除術后最常見且潛在威脅生命的并發(fā)癥［1-2］。為防止術后腰部活動導致腎臟繼發(fā)出血，需要患者絕對臥床休息1～2周［3-4］。但術后絕對臥床降低患者的舒適度，增加術后體位性并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術后的康復。因此，本文探討腹腔鏡下腎部分切除術后基于風險分級的不同體位干預方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年2月浙江省4家三級甲等醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡及達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除手術的患者100例，采用電腦隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，無退出病例。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）術前影像學檢查確診腎臟占位性病變，術后病理檢查結果為腎細胞癌；（3）術前常規(guī)行ECT腎動態(tài)顯像檢查顯示GFR處于正常范圍；（4）術前檢查示心、肝、肺、腎功能正常或處于代償期，無相關手術及麻醉禁忌證；（5）凝血功能正常；（6）術前行知情同意，自愿參加本項目。排除標準：（1）多發(fā)及復發(fā)性腎腫瘤；（2）伴淋巴結或其他器官轉移；（3）有上腹部手術史，有患側腰部手術史；（4）合并腎結石、腎動脈狹窄及腎盂腎炎；（5）1年內曾發(fā)生血栓形成的患者；（6）語言表達不清、溝通障礙、聽力或精神障礙者。

1.2 方法 （1）對照組：術前對所有入組患者宣教臥床的目的及注意事項。術前行腹部臥立位KUB X線檢查，評估患者的腎臟解剖位置及有無腎下垂。術后按傳統(tǒng)常規(guī)臥床7d，均采取平臥位，軸線翻身1次/8h，尾骶部使用泡沫貼減壓預防壓瘡，不墊翻身枕不搖床頭，雙下肢避免屈膝屈髖，生活上給予全部照顧。（2）觀察組：術前處理與術后基礎處理方法同對照組，在此基礎上觀察組在手術后實施基于DH（Dissociate Hemorrhage）風險分級的體位干預方案。臥床期間給予臥位干預：即平臥位給予頸枕部墊枕，以維持正常生理曲度；低半臥位，以臀部為支點，床頭抬高30°以內；正常屈膝屈髖，保持腰部肌肉尤其是骶棘肌松弛；1次/4h軸線翻身，翻身后腰部墊翻身枕。翻身角度＜30°，持續(xù)時間健側＜30min，患側＜10min。根據(jù)DH風險分級具體實施患者平臥時間及臥床時間。下床活動時要求：下床活動第1天，10min/次，2次/d；下床活動2d后，20～30min/次，2～3次/d。每次起床過程應緩慢，避免腰部用力或劇烈屈曲，并在責任護士指導下進行。（3）風險分級：D分級：表示腎部分切除術后腎下垂的風險，D1：Ⅰ級（低風險）；D2：Ⅱ級（中風險）；D3（a，b）：Ⅲ（a，b）級（高風險）。H分級：表示腎部分切除術后出血的風險，根據(jù)R.E.N.A.L評分及縫合滿意度評分相加得出。H1：2分（低風險）；H2： 3-4分（中風險）；H3： 5-6分（高風險）。（4）根據(jù)DH分級由醫(yī)護人員共同制定個體化的臥床方案及體位干預措施。（5）資料收集方法：本小組成員由手術醫(yī)生、責任護士及護士長等17人組成。手術醫(yī)師負責患者的手術治療及DH評估分級并填寫R.E.N.A.L評分系統(tǒng)、縫合滿意度評估、腎周游離程度評估、DH分級表及腹部X線片結果記錄單；責任護士負責實施干預措施，記錄體位管理方案表、舒適度評估表、護理記錄單及數(shù)據(jù)采集；護士長負責統(tǒng)籌培訓與質控。

1.3 評價工具 （1）VAS視覺模擬評分法：采用視覺模擬評分表（VAS）評價患者術后舒適狀況，包括疼痛、睡眠影響、軀體不適感及不良心理狀態(tài)4個方面。疼痛主要評價是否有頸肩部、腰背部疼痛等，并標注疼痛部位；睡眠影響主要評價夜間睡眠質量；軀體不適感主要評價包括頭暈頭痛、呼吸不暢、四肢腫脹麻木、腹脹等；心理狀態(tài)主要評價患者是否情緒低落、緊張焦慮、煩躁不安等。其中，0分：無不適；1～3分：有輕微的不適感；4～6分：有中度不適感，尚能忍受；7～10分：有強烈的不適感，不能忍受。責任護士每日9：00進行評價，評估期至術后第3天。（2）其他客觀指標：觀察記錄患者肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間、導尿管拔除時間、出院時間，觀察有無需外科處理的大出血、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。術前、出院前、術后3個月行腹部臥立位KUB X線檢查評估患者是否出現(xiàn)腎下垂及嚴重程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況及術后康復指標 見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較（±s）

表1 兩組患者的基本情況比較（±s）

基本情況 觀察組（n=50） 對照組（n=50） χ2/t值 P值手術方式（n）腹腔鏡下腎部分切除術 17 21 0.672 0.41機器人輔助腎部分切除術 33 29性別（n） 男 32 29 0.375 0.54女18 21年齡（歲） 55.6±11.9 59.1±9.7 1.612 0.11腫塊大小（cm） 3.3±1.5 3.7±1.3 1.425 0.16手術時間（min） 110.5±39.9 119.5±34.5 1.207 0.23術中出血量（ml） 66.5±51.4 70.6±47.6 0.414 0.68

2.2 觀察組患者DH分級及構成 見表2。

表2 觀察組患者的DH分級及構成［n（%）］

2.3 兩組患者術后康復指標的比較 見表3。

表3 兩組患者術后康復指標比較［d，（±s）］

表3 兩組患者術后康復指標比較［d，（±s）］

康復指標 觀察組 對照組 t值 P值術后肛門排氣時間 1.7±0.7 2.0±0.9 1.861 0.07術后下床時間 4.4±1.8 7.0±0.0 10.214 ＜0.001術后拔出引流管時間 5.4±2.0 5.1±2.6 0.647 0.52術后出院時間 6.9±2.1 9.1±3.7 3.657 0.0004

2.4 兩組患者舒適狀況評價比較 見表4。

表5 兩組患者術后舒適狀況評價比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

術后出血是腎部分切除術最常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為4.2%～6%［5］。目前普遍觀點認為腫瘤較大、中央型、內生性腫瘤術后更容易發(fā)生出血。國內外研究均顯示R.E.N.A.L評分能較好地預測并發(fā)癥的風險［6］。

快速康復理念主張術后早期下床活動，盧惠明［7］等報道機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術后早期下床活動，促進患者康復。患者術后長期臥床休息，會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈瘀滯及血栓形成［8］。本資料中根據(jù)不同的風險分級制定個性化的臥床時間，既能讓患者早期下床又不增加出血風險。術后低半臥位及1次/4h翻身有利于引流及避免痰液淤積，促進腸蠕動恢復，減輕腹脹。觀察組術后肛門排氣時間明顯短于傳統(tǒng)組，腹脹程度不明顯。快速康復理念主張術后早期拔除各類導管，減少導管相關并發(fā)癥。

“舒適”與醫(yī)療護理密切相關。醫(yī)療服務的有效和舒適是患者需求的重點，減輕患者痛苦、使患者舒適是醫(yī)院的重要職能［9］。臥位不當是造成患者不舒適的重要原因之一，當生理、心理需求不能全部滿足時，會加重身心負荷，出現(xiàn)煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應。健康人平臥極限時間為49～75min，超過極限時間，人體主觀感覺難以忍受，而肌肉組織釋放致痛物質造成累積性損傷，產生頸背部肌肉體位性并發(fā)癥［10］。同時，平臥位減少上腹部手術患者的肺活量［10］。胡英娜［11］等報道機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術后采取頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的仰臥位，患者感覺舒適。

機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后出血的發(fā)生率＜5%，需要動脈栓塞治療的僅為0.4%［12］。陳莉［13］等報道術后不恰當?shù)淖o理措施：術后頻繁翻身、過早下床活動，持續(xù)咳嗽、頑固便秘等增加腹壓的活動，術后麻醉復蘇不充分，患者制動不到位均易產生術后繼發(fā)出血。本資料結果表明，根據(jù)DH風險分級充分考慮手術復雜程度及術者手術質量，個性化的采取不同的體位干預措施，并未增加術后出血的發(fā)生，并減少絕對臥床引起的壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。

腎部分切除術由于腫瘤位置原因需要游離腎臟，若充分游離后未加固定，可能會導致腎下垂。本資料在術前、出院前及術后1個月對患者行腹部立、臥位X線片檢查，并根據(jù)腎周游離情況及有無固定制定平臥的時間，對腎周充分游離并加以固定的患者平臥24h后改半臥位，臥床時間根據(jù)H分級決定。本資料中所有患者術后隨訪至3個月未發(fā)現(xiàn)腎下垂的發(fā)生。

基于DH分級的腹腔鏡下腎部分切除術后患者的體位管理方法充分實現(xiàn)個體化的術后體位管理，可有效維持患者術后的舒適度，同時未增加患者術后出現(xiàn)需要外科干預的出血的風險，可有效控制肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、腎下垂等術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術后康復，可為腹腔鏡下腎部分切除術后患者的臨床護理決策提供依據(jù)。