皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療III～I(xiàn)V期壓瘡療效觀察

吳林軍 朱克毅 呂華瑤 林楊 陳寧*

皮膚牽張技術(shù)已廣泛應(yīng)用于整形外科、燒傷科、骨科等各大臨床科室，但應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療罕見(jiàn)報(bào)道。作者應(yīng)用該技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對(duì)壓瘡進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年10月本院收治III～I(xiàn)V期壓瘡患者70例（87處），基礎(chǔ)疾病：腦血管意外28例，老年癡呆癥14例，車(chē)禍致截癱14例，脊柱腫瘤截癱10例，帕金森病4例。排除糖尿病患者。隨機(jī)分為2組各35例，觀察組男15例，女20例；年齡64～82歲。平均年齡（75.7±7.59）歲。病程1～13個(gè)月。壓瘡創(chuàng)面42處。給予皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療。對(duì)照組男13例，女22例；年齡65～85歲，平均年齡（77.5±9.14）歲。病程1～10個(gè)月。壓瘡創(chuàng)面45處。給予單純負(fù)壓封閉引流治療。壓瘡部位：骶尾部16例，股骨大轉(zhuǎn)子12例，坐骨結(jié)節(jié)6例，腰背部部5例，肩背部3例。壓瘡最小創(chuàng)面3.2cm×4.6cm，最大創(chuàng)面10.3cm×12.4cm。對(duì)照組骶尾部17例，股骨大轉(zhuǎn)子15例，坐骨結(jié)節(jié)7例，腰背部部4例，肩背部2例。壓瘡最小創(chuàng)面3.5cm×4.2cm，最大創(chuàng)面11.1cm×10.4cm。壓瘡創(chuàng)面均有壞死組織痂伴感染，并有不同程度的筋膜、纖維結(jié)締組織及骨質(zhì)外露；壓瘡面細(xì)菌檢測(cè)：金黃色葡萄球菌6例，銅綠假單胞菌18例，肺炎克雷伯菌17例，大腸埃希菌28例，奇異變形桿菌10例，粘質(zhì)沙雷菌2例，混合感染（G-和G+同時(shí)檢出）3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證同意。

1.2 方法 （1）皮膚牽張閉合器及負(fù)壓封閉引流術(shù)材料：皮膚牽張閉合器（Topclosur）：由兩片粘貼板和一根牽張條構(gòu)成（不借助牽張縫合前提下承受最大拉力為0.0008kg/mm2，牽張條超過(guò)此拉力會(huì)自我滑脫或斷裂，對(duì)牽張創(chuàng)面有保護(hù)作用）。負(fù)壓材料：以諾PU海綿。負(fù)壓治療儀：以諾可調(diào)節(jié)智能監(jiān)控負(fù)壓治療儀。（2）基礎(chǔ)治療：做好呼吸道、消化道管理，防止吸入性肺炎、胃內(nèi)容反流；依據(jù)創(chuàng)面滲液培養(yǎng)，選擇應(yīng)用抗菌素；營(yíng)養(yǎng)支持，保持熱卡25～30Kcal/（kg·d），正氮供給；糾正貧血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；維持膠體滲透壓，減輕組織水腫。（3）創(chuàng)面準(zhǔn)備：全身情況允許者，壓瘡創(chuàng)面給予徹底清創(chuàng)（清除壞死組織及炎性骨質(zhì)），術(shù)后即予負(fù)壓封閉引流治療；全身情況不允許者，創(chuàng)面給予分次清創(chuàng)處理，術(shù)后給予負(fù)壓封閉引流治療，直至創(chuàng)面覆蓋新鮮肉芽組織及細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。（4）壓瘡創(chuàng)面牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)操作流程：①放置皮膚牽張閉合器：創(chuàng)面再次清創(chuàng)，切除創(chuàng)緣瘢痕組織及內(nèi)翻上皮，距壓瘡創(chuàng)緣兩側(cè)3cm處粘貼放置1～3對(duì)皮膚牽張閉合器，采用皮膚牽張閉合器固定粘貼板，帶針牽張線貫穿粘貼板及皮下組織，術(shù)者采用恒定應(yīng)力（牽拉力＜2.7kg），牽拉牽張線，間接牽拉皮膚，牽拉3min，至壓瘡創(chuàng)緣皮膚顯現(xiàn)蒼白后松弛1min，反復(fù)牽張-松弛循環(huán)操作，持續(xù)30min。依據(jù)皮膚牽張應(yīng)力釋放機(jī)理，多方向循環(huán)加載間歇牽張壓瘡創(chuàng)緣皮膚，皮膚逐漸擴(kuò)伸，促進(jìn)創(chuàng)面閉合。壓瘡創(chuàng)面伴感染，選擇間斷縫合漸進(jìn)性關(guān)閉創(chuàng)面，收緊牽張線打結(jié)固定于粘貼板上，收拉牽張閉合器牽張條。②負(fù)壓封閉引流術(shù)：以諾PU海綿材料修剪成約5cm寬的條狀，遂條放置在牽張條下覆蓋已縫合或局部縫合的創(chuàng)面，將負(fù)壓材料引至創(chuàng)面外正常皮膚上，粘貼3M透明膜，吸盤(pán)粘貼至牽張板外覆蓋負(fù)壓材料的正常皮膚上，接負(fù)壓引流。持續(xù)負(fù)壓封閉引流，5d打開(kāi)負(fù)壓封閉裝置更換負(fù)壓材料1次，評(píng)估壓瘡創(chuàng)面狀況（引流液量和性狀、肉芽組織生長(zhǎng)、清潔度）。③清潔程度高、肉芽組織條件好的創(chuàng)面給予逐步收緊牽張條至張力最大處，將創(chuàng)緣張力小的創(chuàng)面行閉合試驗(yàn)，局部皮膚縫合（根據(jù)創(chuàng)面情況選擇性縫合關(guān)閉創(chuàng)面）。觀察創(chuàng)面愈合情況，愈合好者，視情況拆除皮膚牽張閉合器（一般情況保留牽張閉合器2～4d）。如在治療過(guò)程中，創(chuàng)面惡化合并感染加重者，根據(jù)病情拆除縫線繼續(xù)皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，或拆除縫線和皮膚牽張器繼續(xù)負(fù)壓封閉引流治療。

圖1 皮膚牽張器聯(lián)合負(fù)壓治療壓瘡

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面診斷評(píng)估均采用國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)，同時(shí)以創(chuàng)面痊愈無(wú)殘余創(chuàng)面為愈合標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組30d、60d、90d完全愈合例數(shù)。

2 結(jié)果

兩組患者臨床療效 見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合比較

3 討論

壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍，是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，壓瘡不僅是皮膚及皮下組織的病理?yè)p害，尤其是Ⅲ°～Ⅳ°壓瘡，其形成機(jī)制復(fù)雜［1］，絕大多創(chuàng)面合并細(xì)菌感染［2］，單純的壓瘡護(hù)理不能達(dá)到較好的效果，常需要進(jìn)一步手術(shù)等處理，而Ⅲ°～Ⅳ°老年壓瘡患者常伴有各種內(nèi)科合并癥［3］，多數(shù)不具備傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)條件。同時(shí)壓瘡創(chuàng)面污染重，情況復(fù)雜，一次性傳統(tǒng)重建術(shù)治療時(shí)常失敗，常規(guī)的換藥治療時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受度差，不可預(yù)期的并發(fā)癥較多，時(shí)常導(dǎo)致治療失敗。目前負(fù)壓封閉引流技術(shù)利用其能增加局部血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，清除壞死組織和滲液，減少細(xì)菌殘留，降低感染幾率，減輕組織水腫，清除炎癥介質(zhì)堆積，創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合的優(yōu)點(diǎn)，在慢性創(chuàng)面治療中尤其是壓瘡創(chuàng)面取得較好療效［4］，但治療周期仍相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)期負(fù)壓治療后，仍需要?jiǎng)?chuàng)面Ⅱ期重建修復(fù)治療（皮瓣、植皮等手術(shù)）。此外負(fù)壓后創(chuàng)面可能形成大量瘢痕，增加后期創(chuàng)面重建修復(fù)的難度。皮膚牽張閉合器正是利用皮膚的生物蠕動(dòng)和機(jī)械蠕動(dòng)牽張皮膚，逐步延伸皮膚的長(zhǎng)度，以達(dá)到關(guān)閉創(chuàng)面的目的，無(wú)需皮瓣或植皮進(jìn)一步手術(shù)治療［5］。另外牽張閉合器操作簡(jiǎn)單，技術(shù)操作程度不高，對(duì)于患者損傷小，接受程度高，固定方式較靈活。

皮膚牽張技術(shù)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)在整形外科、燒傷科、骨科等各大臨床科室，取得明顯的效果［6］。結(jié)合皮膚牽張閉合器和負(fù)壓兩者的優(yōu)勢(shì)，既能漸進(jìn)性關(guān)閉壓瘡創(chuàng)面，同時(shí)能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，減少細(xì)菌殘留，以加快創(chuàng)面的愈合，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高難治性創(chuàng)面治療的成功率。

牽張閉合器對(duì)閉合創(chuàng)面有明顯的優(yōu)越性，但同時(shí)仍需關(guān)注以下情況：（1）由于牽張板粘滯板頭端質(zhì)地相對(duì)較硬，同時(shí)壓瘡患者多數(shù)是失能患者，不能自如活動(dòng)或是存在皮膚感覺(jué)障礙，如患者護(hù)理過(guò)程中不慎牽張板受壓，易導(dǎo)致新發(fā)I～I(xiàn)I°壓瘡。（2）皮下組織較薄、關(guān)節(jié)骨性突出部位的創(chuàng)面應(yīng)慎用，其抗壓耐受能力及皮膚伸展性和蠕動(dòng)能力較差，同時(shí)關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面行牽張板治療皮膚不能充分固定制動(dòng)，故亦較易引發(fā)新發(fā)壓瘡或是創(chuàng)面不能愈合。解決方案：（1）針對(duì)皮下組織較薄的創(chuàng)面在可考慮牽張閉合器頭端下鋪貼泡沫敷料，減輕對(duì)皮膚的受壓情況，增加緩沖或是調(diào)整閉合器的位置。（2）慎用牽張板對(duì)關(guān)節(jié)部位及皮下組織薄弱的創(chuàng)面治療，防止對(duì)正常組織的損傷或創(chuàng)面不愈合，同時(shí)可選擇性治療皮下組織較厚的創(chuàng)面。（3）加強(qiáng)宣教，提高護(hù)理人員的警覺(jué)度，定時(shí)翻身，防止?fàn)繌埌宄掷m(xù)受壓。另外值得注意的是該產(chǎn)品在牽張時(shí)，對(duì)皮膚會(huì)產(chǎn)生多少壓力，無(wú)具體的相關(guān)研究，臨床醫(yī)師只能通過(guò)經(jīng)驗(yàn)操作并定期觀察，目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范及操作流程，故針對(duì)壓瘡的治療仍需進(jìn)一步研究。