改良早期預警評分對急性胸痛患者近期預后的評估價值

陳雅芳，張 穎，沈 玉

(武警浙江省總隊醫院，浙江 嘉興 314000)

急性胸痛是全世界急診科的主要醫療負擔[1]，具有起病急、病情變化快、病因復雜多樣、病死率高等特點[2]。迅速評估急性胸痛患者危險程度，盡快進行合理分流和治療意義重大。改良早期預警評分(modified early warning score, MEWS)是由意識、脈搏、血壓、呼吸頻率和體溫5個生命體征為基本評價指標的危險評分系統[3]，其評分指標簡單易測，有利于醫護人員在短時間內評估患者的病情，是急診科有價值的分診工具。但有關MEWS在急性胸痛中的使用鮮有報道。本研究將MEWS評分運用于急性胸痛患者入院時的病情評估，觀察其對患者病情程度及預后評估的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年2月武警浙江省總隊醫院急診科就診的231例急性胸痛患者，納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)在急診科就診；(3)主訴為急性胸痛，心電圖檢查顯示為非ST段抬高胸痛；(4)簽署知情同意書。排除標準：明確為腫瘤所致的胸痛、創傷性胸痛；風濕性心臟病等原因引起的疼痛累及胸痛；無法配合評分者。

1.2 方法

胸痛患者到達急診科后, 采用調查表收集患者臨床資料，內容包括患者年齡、性別、疾病史等；并分別進行MEWS[3]和HEART評分[4]， MEWS評分指標包括呼吸(0～3分)、心率(0～3分)、體溫(0～2分)、收縮壓(0～3分)及意識狀況(0～3分)，滿分為14分，評分越高提示病情越嚴重。HEART 評分主要由病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白5項指標組成，總分10分。根據危險系數得分分為3個等級：低危(0～3分)、中危(4～6分)、高危(7～10 分)。另常規檢測患者空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)等實驗室指標。

1.3 隨訪

對急性胸痛患者進行電話隨訪和門診復查，記錄患者發病30d后發生急性冠脈綜合征或心肌梗塞或死亡情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析，采用多因素Logistic回歸分析急性胸痛患者發生不良預后的獨立危險因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結局

231例患者失訪4例，最終納入227例，按照HEART評分標準將227例患者分為低危71例(31.28%)，中危61例(26.87%)，高危95例(41.85%)。高危患者MEWS評分(7.64±0.69)明顯高于中(3.23±0.27)、低危(1.05±0.21)患者，患者發病30d出現預后不良23例(包括發生急性冠脈綜合征 14例、心肌梗塞 7例、死亡2例)。

2.2 不同預后患者臨床指標比較

預后不良組患高血壓人數及MEWS評分、HEART評分、空腹血糖、TC、TG、LDL-C水平均明顯高于預后良好組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后患者臨床指標比較

2.3 急性胸痛不良預后影響因素

以30d預后(預后不良=1，預后良好=0)為因變量，將具有統計學意義的參數(MEWS評分、HEART評分、高血壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C)作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示高MEWS評分、高HEART評分、高LDL-C是影響急性胸痛不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性胸痛不良預后影響因素Logistic回歸分析

2.4 HEART評分對急性胸痛不良預后的預測

HEART評分預測急性胸痛時不良預后的ROC曲線面積AUC為0.831(95% CI：0.779～0.875)，特異性為79.43%。敏感性為77.89%。見圖1。

圖1 HEART評分預測急性胸痛的ROC曲線

2.5 MEWS評分對急性胸痛不良預后的預測

MEWS預測急性胸痛不良預后的ROC曲線面積(AUC為0.924，95%CI：0.890～0.961)，明顯高于HEART評分預測的ROC曲線面積(AUC為0.831，95% CI：0.779～0.875)，差異有統計意義(Z=3.102,P=0.003)，特異性為87.22%，敏感性為87.76%。見圖2。

圖2 MEWS評分預測急性胸痛不良預后的ROC曲線

3 討論

大量研究[5-6]證實HEART評分對急診胸痛患者近期聯合終點的預測價值明顯優于心肌梗死溶栓治療危險評分和全球急性冠狀動脈事件注冊評分。但是HEART評分條目中包含一些實驗室檢驗指標，獲取時間較長，無法快速直接對急診胸痛患者的病情進行判別，同時HEART評分需要聯合入院時患者生命體征(血氧飽和度、收縮壓、中心靜脈壓)等才能提高急性胸痛危險分層的準確性。MEWS評分是在早期預警評分(EWS)的基礎上進行修訂改良而形成，其評分參數(體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識狀態)獲取容易，且簡單易測，已逐步被應用于急診科、內科等領域患者早期病情評估[7-8]。

本研究對急性胸痛患者同時使用MEWS評分和HEART評分，結果顯示HEART評分下的高危患者對應MEWS評分明顯高于中/低危患者，由此表明MEWS評分能夠與HEART評分一樣快速、準確篩查急性胸痛的危險層。觀察MEWS評分預測急性胸痛不良預后的ROC曲線下最大面積為0.924，特異性為87.22%，敏感性為87.76%，由此提示MEWS評分對急性胸痛患者不良預后具有一定的預測能力。本研究以急性胸痛患者30d不良事件或死亡作為終點，對HEART評分、MEWS評分預測急性胸痛不良預后的ROC曲線面積進行對比，發現MEWS預測急性胸痛不良預后的ROC曲線面積AUC值0.924，明顯高于HEART評分ROC曲線面積AUC值0.831，本研究結果與方婷婷等[8]報道觀點相接近。由此提示MEWS評分對急性胸痛不良預后具有較好的預測價值。因本文所納入的病例數較少，且MEWS涉及的評估指標參數較少，因此，MEWS評分對急性胸痛患者預后評估的臨床價值還有待后期納入大樣本、多中心進一步證實。