頻發急性加重型慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道菌群結構變化及其耐藥性分析

鄭天寶

(遂昌縣人民醫院，浙江 遂昌 323300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)已成為威脅人類健康的重要疾病之一，在全球死亡原因中居第4位，頻發急性加重型是COPD中常見的臨床表型，有較高的致死率[1]。COPD急性加重的主要誘發因素仍以感染為主，近年來廣譜抗生素的廣泛使用給患者帶來好處的同時也造成了病原菌耐藥性的增高。目前針對頻發急性加重型COPD的呼吸道病原菌菌群結構變化及耐藥性分析報道較少，研究發現合理的病原菌及耐藥性分析對治療效果至關重要[2]。筆者對近5年來我院頻發急性加重型COPD患者痰標本分離出的呼吸道感染病原菌進行回顧性分析，探討其菌群結構變化及耐藥情況，以期對臨床提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2017年12月我院呼吸內科住院的頻發急性加重型COPD患者305例(2013-2017年分別為59、64、61、60和61例)，診斷標準為2017年GLOD指南標準[3]，以既往每年急性加重次數≥2，且2次間隔時間大于4周視為頻發急性加重型[4]。

1.2 研究方法

(1)痰培養采樣方法是患者用無菌生理鹽水漱口后咳出呼吸道分泌物，取第二口痰標本立即送檢。痰標本接種于血瓊脂平板及中國藍平板，37℃培養18～24h。(2) 采用ID32E試條對細菌進行試驗和鑒定；藥敏試驗采用ARBG5試條，全部標本均采用TDR 200C自動細菌鑒定和藥物測試儀進行檢查。(3)超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)篩查和確診參考美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準，通過KB法進行確診試驗。

1.3 質控菌株

選擇銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質控菌株。

1.4 統計學處理

所有數據均使用SPSS18.0軟件包進行統計分析，統計分析模型為χ2趨勢檢驗[5]，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

305例頻發急性加重型COPD患者培養到238株呼吸道感染病原菌，未見混合感染，其中以革蘭陰性桿菌及真菌較常見，經χ2趨勢檢驗表明，2013年至2017年3類病原菌的菌群結構均沒有明顯的變化趨勢(P>0.05)，詳見表1和表2，其中革蘭陽性球菌分別為3、3、5、6、4株(χ2=0.303，P=0.582)。

表1 頻發急性加重型COPD患者革蘭陰性桿菌類病原菌結構變化情況

表2 頻發急性加重型COPD患者真菌類病原菌結構變化情況

2.2 呼吸道病原菌耐藥情況

2.2.1 常見革蘭陰性桿菌的耐藥情況 2013年至2017年我院頻發急性加重型COPD患者呼吸道感染菌的耐藥率見表3。其中大腸埃希菌中Esbls菌株檢出率明顯上升(χ2=6.947，P=0.008)，肺炎克雷伯桿菌變化趨勢有所波動、銅綠假單胞菌呈上升趨勢但不明顯(P>0.05)，具體見表4。泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率也明顯升高(χ2=5.398，P=0.021)。

表3 呼吸道感染病原菌中常見革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥情況

表4 常見革蘭陰性桿菌中Esbls菌株檢出率

2.2.2 常見真菌的耐藥情況 共培養出5株曲霉菌(病原菌鑒定方法用API系統做細菌鑒定，參考NCCLS標準)，未行藥敏檢測。白色念珠菌對氟康唑的耐藥率達到56%(17株)，對酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B和制霉菌素等抗真菌藥物未發現耐藥株，熱帶念珠菌未發現耐藥株，光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥率為83.33%(5株)。

2.2.3 革蘭陽性球菌的耐藥情況 近5年來培養出的革蘭陽性球菌例數較少，在9株金黃色葡萄球菌中有6株為耐甲氧西林菌株，未發現對萬古霉素、替加環素、利奈唑胺耐藥菌株，余3株金黃色葡萄球菌及其他葡萄球菌對萬古霉素、替加環素、利福平、苯唑西林、利奈唑胺均敏感，但是對青霉素G均耐藥。4例腸球菌對萬古霉素、替考拉寧均敏感，但是對碳青霉烯類、頭孢類、青霉素雷抗生素基本耐藥。

3 討論

頻發急性加重型COPD有30%～50%的患者是由細菌感染所致[2]。本研究中頻發急性加重型COPD的呼吸道感染病原菌主要有革蘭陰性桿菌、真菌、革蘭陽性球菌等，和以往研究一致，以革蘭陰性桿菌為常見致病菌[6]，各菌群結構每年的趨勢沒有明顯變化(P>0.05)，故臨床中選擇抗生素時應盡量覆蓋革蘭陰性桿菌。

革蘭陰性桿菌對氨芐西林等青霉素類抗生素、一二代頭孢類等耐藥性增加，ESBLs陽性菌明顯增多，目前在我院尚未發現耐碳青霉素類致病菌。泛耐藥的鮑曼不動桿菌比例明顯增多，該菌株對目前市場常見的青霉素類、三代頭孢類、碳青霉素類、?？Z酮類均耐藥，與臨床上廣泛使用抗生素相關[7]，給臨床治療帶來了極大的威脅。但是筆者醫院使用替加環素抗感染的10余例病例均獲得明顯治療效果。白念珠菌對氟康唑的耐藥性明顯增加，可能與本院目前抗真菌藥物單一有關，不同地區可能也會有所差別。革蘭陽性球菌中的腸球菌及金葡菌耐藥率較高，對青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素類抗生素基本耐藥，本院目前未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、利福平等耐藥的革蘭陽球菌，臨床上抗感染治療效果較好。

綜上所述，我院就診的頻發急性加重型COPD患者的呼吸道感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌，近年真菌的感染率明顯增加，耐藥性革蘭陽性球菌的感染較少。在經驗性抗感染時要根據具體情況分析患者最可能致病菌，選擇抗生素盡量覆蓋可能致病菌，根據病原學培養及藥敏結果及時調整抗生素可提高治療效果，治療后及時停用抗生素，避免造成濫用現象。本回顧性分析入選病例均為在本院就診病例，由于基層醫院軟硬件條件的限制可能存在一定的入選偏倚，對結果有一定影響，筆者也會在后續的工作中予以完善。