慢性腎臟病腹膜透析患者實施個案管理的效果分析

邱菊萍，陳春青

(溫嶺市中醫院，浙江 溫嶺 317500)

礦物質和骨代謝紊亂(mineral and bone disorder,MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者常見并發癥。美國腎臟病基金會臨床指南[1]慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂CKD-MBD定義為包括下列1項或多項：骨礦化、骨容量、骨強度異?；蚬趋谰€性生長；軟組織或血管鈣化；磷、鈣、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常。臨床表現為高鈣、高磷血癥、血管鈣化、繼發性甲狀旁腺功能亢進、骨質疏松癥、腎性骨病及心血管事件。持續性不臥床腹膜透析(perito-neal dialysis,CAPD)因其方便經濟成為首選腎臟替代療法[2]。CKD-MBD患者病情重并發癥多、病程長、病情反復，單純復診咨詢和出院指導難以滿足需求，需要個體化照護。個案管理(case management,CM)是指針對個案疾病特點、個性需求，通過溝通、協調及資源分配提供包括評估、計劃、實施、協調、監督和評價所選擇的醫療服務，合理選擇可用醫療資源滿足患者全面健康需求，提高成本效益和醫療服務質量的整體性照護服務方案[3]。本研究應用CM在CKD-MBD患者CAPD治療探討有效專業個性化、整體連續性慢病管理模式。

1 對象與方法

1．1 研究對象

該研究方案獲本院倫理委員會批準，患方簽署知情同意書。選取本院2017年1月至2018年5月100例CKD-MBD患者，按首次就診單雙號排序依次均分為對照組和研究組。療程6個月，隨訪>6個月。入院標準：年齡18～80歲，溝通順暢；治療>3個月符合CKD-MBD診斷[4]：鈣磷代謝紊亂定義[4]：低磷血癥<1mmol/L，高磷血癥>1.6mmol/L；低鈣血癥<2.25mmol/L，高鈣血癥>2.75mmol/L；治療前1個月未接受CM治療，預計生存期大于6個月；近3個月無腹膜炎、肝炎等并發癥。排除標準：腹膜透析<1個月；嚴重心肝腎和認知功能障礙者。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 臨床資料比較

1．2 方法

對照組：成立護理小組，根據病情及自理能力,常規發放健康宣教手冊，教育方式為口頭教育和操作示范考核，提高患方對容量控制重要性認識，教會控制方法，正確識別各種食物水鈉和鈣磷含量，指導搭配飲食，控制熱量和增強能量，制定飲食運動處方定期監測隨訪。

研究組：成立由護士、醫師和患方等組成的個案管理團隊，護士負責建檔、健康教育、方案制定、追蹤反饋等，醫師負責診療等，患方提供病情和配合治療。三方參與制定CM計劃、執行、協調、追蹤、監測和評價[5-6]。評估建檔：收集分析患者相關信息，了解患者對疾病和治療認知程度，全面評估病情，制定符合個案特點的CM檔案。宣教實施：根據評估結果找出認知誤區、自我照護能力等問題，采取個體化指導糾正錯誤認知，培養健康生活方式。評價監測：評價CM過程中各部分發展過程及目標完成情況，監測計劃實施和檢查值，找出未達標項目并改進。追蹤反饋：運用互聯網醫療等反饋治療依從性及康復情況。

個案舉例：一位60歲女性CKD-MBD伴骨質疏松癥患者CAPD治療半年，步驟如下：(1)評估建檔。患者小學文化、透析齡11個月、血鈣1.98mmol/L、血磷1.94mmol/L、 營養不良、運動量少、遵醫依從性差、疾病認識程度及自我學習能力不足、自我照護總均分3.57分。(2)建立CM方案，確定目標。改善腎功能、鈣磷代謝紊亂、維持生化和血壓正常，提高骨密度、預防骨質疏松性骨折。(3)宣教實施。建立社區家庭支持系統，成功案例同伴教育增強信心，心理疏導使患者積極配合治療，依從性9.31分。通過微信視頻評估居家透析環境和操作步驟，改善不合理地方(操作技術9.14分)。提供個案健康教育處方，講解營養需求和飲食治療予優質蛋白低鹽低脂飲食(營養攝入9.05分)、控制水鹽平衡(水鹽控制8.41分)，鈣爾奇、羅蓋全、福美加治療骨質疏松，葉酸、磷結合劑對癥治療。運動處方：每周3次日光浴、太極拳，增加雙下肢肌力防跌倒。(4)評價監測。治療期間出現骨痛等、調整CAPD方案，并使用密鈣息鼻噴劑等，每3個月復查血生化。(5)追蹤反饋。完善互聯網醫療平臺啟用在線咨詢，提供出院后延續服務。每周微信推送科普健康知識、隨訪血壓值、水分蛋白質攝入量、規律服藥、定期指導飲食運動、健康生活方式等方面自我監測，提高依從性(6個月后血鈣2.03mmol/L、血磷1.86mmol/L、自我照護總均分9.23分)。

1.3 評價方法

個案管理6個月后從以下方面評價干預效果：(1)血生化、透析指標。(2)自我照護指標。采取自我照護問卷[7]評估依從性、水鹽控制、操作技術、病情監測、營養攝入等方面，每項有4個條目，每個條目未做到0分、有時做到1分、大部分時間做到2分、完全做到3分，每項0～12分，自我照護總均分為各項目平均分，分數越高說明自我照護能力越好。

1.4 統計學處理

應用SPSS18.0進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標對比

經6個月個案管理，研究組血鈣、血磷、iPTH、血25羥維生素D3、鈣磷乘積差值變化(干預前-干預后)較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 生化結果比較

2.2 自我照護評分比較

經6個月個案管理，研究組依從性、水鹽控制、操作技術、病情監測、營養攝入和自我照護總均分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 自我照護評分比較

3 討論

CAPD是CKD-MBD重要治療措施，但由于該病特殊性，需要掌握居家CAPD、藥物和基礎治療及慢病自我管理監測等，要求醫療護理服務多層次化及個性化[8]。

本組歷時6個月的個案管理研究表明，研究組鈣磷代謝紊亂、血生化、自我照護能力改善優于對照組。究其原因，可能是CM在評估建檔時全面了解患者的健康行為情況及認知、心理、生理、家庭等影響因素，與患方共同制定符合個體特點的方案，提升依從性和自我照護水平。在評價監測和追蹤反饋階段通過門診、微信途徑運用實驗室指標和主觀體驗不斷評價療效和滿足個性化需求。CM全程追蹤管理從醫院到社區家庭持續性照護管理，運用微信實現即時視頻、文字語音圖片傳輸，及時發現出院后管理問題并解決，持續性指導和及時反饋糾正讓患方掌握健康知識技能，建立符合個體特點的飲食運動、藥物治療，有效改善臨床指標和自我管理行為，提高身心健康。因此，CM是一個以患者為中心共同參與的過程，通過無縫信息溝通，促進醫護患互相信任，通過醫護患三方共同參與制訂方案，在提高醫療服務質量的同時，又通過及時細致和全面的照護，較好地滿足了個體化、多層次化健康需求。

綜上所述，CM對提高醫療服務質量、加強團隊成員間合作協調，對滿足個體健康需求、有效提高自我照護水平，具有重要臨床應用價值，不僅可應用于CKD-MBD，而且是一種具有推廣意義的個體化慢病管理模式。