激光痔瘡消融術(shù)聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔的臨床效果

韓 寧, 周海華, 王小冬, 李迎春

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

在中國，肛腸疾病發(fā)病率很高，其中痔是發(fā)病率最高的肛腸病，約為46.3%[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療痔病療效確切，但對肛門直腸組織損傷較大，術(shù)后易發(fā)生疼痛、水腫、尿潴留等。作者采用激光痔瘡消融術(shù)(LHP)聯(lián)合圍扎懸吊法治療Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月本院肛腸外科確診并接受治療的64例Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔病患者，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組32例。2組患者性別、年齡、痔分期等基線資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)討論制定的《痔臨床診治指南(2006版)》, Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔均可納入; ② 有手術(shù)指征，既往無痔手術(shù)史; ③ 患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肛裂、肛周膿腫、肛瘺及炎癥性腸病患者; ② 有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性變化或合并其他惡性腫瘤患者; ③ 合并凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物患者; ④ 哺乳期、妊娠期婦女。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均術(shù)前清潔腸道，局部備皮，腰麻成功后取側(cè)臥位。0.5%碘伏常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單, 1∶1 000洗必泰棉球消毒肛管及直腸下端黏膜。

治療組采用的LHP技術(shù)平臺包括激光主機(jī)、Radial消融刀頭和直腸鏡，具體操作為: ① 術(shù)前準(zhǔn)備完成后，直腸鏡均勻涂抹石蠟油后緩慢插入肛管。② 在痔核的黏膜表面用手術(shù)刀或電刀燒灼刺穿一個(gè)小口，消融刀頭從此處插入。③ 根據(jù)指引光將Radial消融刀頭尖端插入到痔瘡的中心部位，在痔瘡底部釋放第1次脈沖。后移5 mm, 再次發(fā)射激光，以此類推，直到刀頭撤出痔瘡。有泡泡樣的聲音表示刀頭周圍的血液沸騰(治療直徑約4 mm)。④ 同一個(gè)開口可以重復(fù)使用，治療周圍的痔瘡。在另外一邊開口，重復(fù)以上的步驟。⑤ 血管鉗提起痔體，并用3-0可吸收線平行肛管于痔體頂端做黏膜下“8”字縫合，根據(jù)痔體大小做包圍式縫針并終止于齒狀線上4～5 mm處，間距根據(jù)痔體大小而定，將脫垂的痔體和松弛的黏膜懸吊至正常部位，并用相同方法處理其他痔體。⑥ 術(shù)后創(chuàng)口止血、消毒包扎處理。

LHP的操作要點(diǎn): ① Radial消融刀頭360 °釋放脈沖，其治療直徑為4 mm, 術(shù)中應(yīng)注意刀頭位于痔核中央，避免損傷正常組織; ② 若術(shù)中操作不慎導(dǎo)致出血，可示指置于肛管壓迫黏膜，刀頭緩慢釋放脈沖，以達(dá)到止血目的; ③ 必要時(shí)可在術(shù)中釋放脈沖后冰塊冰敷操作處，避免熱效應(yīng)累積，減輕對黏膜的熱損傷; ④ 術(shù)前應(yīng)選擇適當(dāng)波長、能量及工作模式。

圍扎懸吊法的操作要點(diǎn): ① 縫扎位置在齒線上約4 cm, 此處可直接縫扎痔上動(dòng)脈，避免血腫發(fā)生; ② 在齒線上5 mm處出針，若出針點(diǎn)過高則減積效果不滿意，若出針點(diǎn)低于齒線則加劇患者術(shù)后疼痛不適感; ③ 縫扎間距應(yīng)以縮小痔體為目的，一般0.3～0.5 cm為宜，具體應(yīng)根據(jù)痔核大小而定; ④ 縫扎深度應(yīng)控制在黏膜下層及肌層，此深度安全有效。

對照組采用傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)。根據(jù)自然分界線分別處理各痔核，用組織鉗提起痔核，以7號線縫扎痔體根部，剪除大部份痔體，各結(jié)扎部位之間保留充分皮橋，術(shù)中充分止血。術(shù)后創(chuàng)口止血、消毒包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]痔病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈: 癥狀、體征全部消失; 顯效: 癥狀、體征消失率≥70%; 有效: 癥狀、體征消失率≥50%～<70%; 無效: 癥狀、體征消失率<50%。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。② 創(chuàng)面愈合時(shí)間: 從手術(shù)日至創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間。③ 疼痛: 比較2組患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛程度，采用視覺模擬評估法(VAS)。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況: 包括出血、肛緣水腫、首次排便困難、首次排尿困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理; 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合則用t檢驗(yàn)，不符合則采用秩和檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組總有效率為100.00%(32/32), 對照組為96.87%(31/32), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(17.09±3.52) d, 對照組為(19.43±4.03) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療組術(shù)后有1例患者發(fā)生并發(fā)癥，為合并水腫和首次排便困難; 對照組術(shù)后有15例并發(fā)癥患者，其中有5例患者合并2種癥狀, 2例合并3種癥狀。2組術(shù)后出血、水腫、尿潴留、便秘比較有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)后VAS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

痔是由于支持組織松弛而導(dǎo)致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)的團(tuán)塊[3], 其主要成分是黏膜上皮、血管及纖維肌性組織，最主要的臨床癥狀為出血和脫垂。痔靜脈叢的擴(kuò)張及纖維肌性組織的支持減弱是導(dǎo)致痔癥狀的主要原因。目前肛腸學(xué)者[4]普遍認(rèn)為，僅針對擴(kuò)張的痔靜脈叢及薄弱的纖維肌性組織進(jìn)行治療，使脫垂的病理性肛墊恢復(fù)正常大小及解剖位置，即可解決痔的相關(guān)癥狀，而非盲目切除肛墊，對肛門造成不必要的損傷。

LHP是基于中醫(yī)“枯痔”治療機(jī)制，是傳統(tǒng)枯痔療法的延伸和升級，符合微創(chuàng)外科理念。傳統(tǒng)枯痔療法是應(yīng)用腐蝕、收斂藥物直接作用于痔核，使其逐漸壞死、干枯、脫落而愈合的一種治療方法。由于腐蝕藥物安全劑量不明，且無法精確控制腐蝕范圍及深度，安全性欠佳[5]。LHP是利用激光的光熱效應(yīng)封閉痔內(nèi)血管，使其壞死、攣縮，組織纖維化重建，從而達(dá)到治愈痔病的目的。

LHP優(yōu)勢為: ① 激光手術(shù)刀迅速快捷，可以持續(xù)地對病灶進(jìn)行汽化，也可點(diǎn)射、脈沖汽化，切割深淺易于控制，病灶去除徹底。② 激光的熱效應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷、蛋白變性、皺縮和血管周圍水腫，可閉合血管，術(shù)中無出血或出血少，視野暴露清晰，使操作更加精細(xì)，大大簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時(shí)間。③ 激光手術(shù)部位的神經(jīng)末梢也同時(shí)發(fā)生熱凝固，神經(jīng)介質(zhì)的釋放受到抑制，術(shù)后疼痛輕微。局部淋巴組織的凝固使得創(chuàng)面無水腫或水腫輕。④ 激光刀頭的高溫可殺死任何細(xì)菌和病毒，術(shù)中不污染創(chuàng)面，無需備皮和復(fù)雜的術(shù)前準(zhǔn)備。激光術(shù)后，創(chuàng)面微碳化、凝固，形成炎性細(xì)胞浸潤層，具有屏障作用，能阻止細(xì)菌的入侵，術(shù)后不易發(fā)生感染。⑤ 激光汽化切割病灶時(shí)，由于熱的傳導(dǎo)作用，深部組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，酶的催化作用和代謝作用加強(qiáng)，局部的血液供應(yīng)和組織營養(yǎng)改善，術(shù)后瘢痕輕微，肛管彈性好。但是，激光性能受溫度影響大，光束的發(fā)散角較大，在方向性方面較差[6]。因此, LHP對脫垂癥狀較嚴(yán)重的痔核復(fù)位效果不理想。在臨床實(shí)踐中，作者發(fā)現(xiàn)LHP聯(lián)合圍扎懸吊法可彌補(bǔ)此不足。

圍扎懸吊法由王業(yè)皇教授嘗試應(yīng)用，其作用機(jī)制是“減積”“斷流”“纖維化”“復(fù)位”，具體如下[7-8]: ① 縮小痔體: 結(jié)扎動(dòng)脈血管后，阻斷血運(yùn)。由于沒有損及靜脈回流，所以流入/流出比將會(huì)同時(shí)降低，痔體積將會(huì)縮小。② 阻斷血供: 縫扎可阻斷痔核血運(yùn)，使痔核壞死。③ 無菌性炎癥: 埋線的異物刺激作用可造成局部無菌性炎癥，使下移、斷裂聯(lián)合的肛墊產(chǎn)生粘連、固定。④ 復(fù)位作用: 向上的打結(jié)使組織上提，起局部懸吊的效應(yīng)，配合血運(yùn)減少所致痔核的萎縮以及埋線的無菌性炎癥所致的肛墊粘連固定等作用，有利于下移肛墊的提升及恢復(fù)生理功能[9]。

目前，利用激光治療痔病的微創(chuàng)法的報(bào)道在國內(nèi)可見，但治療方法單一，適應(yīng)證窄，臨床療效不夠滿意[10]。對脫出癥狀明顯的患者，作者在應(yīng)用LHP的基礎(chǔ)上聯(lián)合圍扎懸吊法，共同作用下使痔核血管閉合、萎縮壞死、纖維固化，并利用圍扎懸吊法使脫垂下移的肛墊和組織在提拉牽引力作用下恢復(fù)至正常位置，臨床療效更滿意，適應(yīng)證擴(kuò)大至Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔[11]。此技術(shù)有效保證肛管皮膚、齒線區(qū)、直腸黏膜、肛墊等解剖結(jié)構(gòu)完整，最大限度地維護(hù)肛門精細(xì)功能，使手術(shù)更符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。