前饋控制在降低小兒留置針導致的并發癥中的應用效果

吳文英, 黃逸芳, 肖麗青, 錢定金, 張 英, 朱敏娟

(江蘇大學附屬昆山醫院 小兒外科, 江蘇 昆山, 215300)

小兒靜脈細小，難以穿刺，易滑動，而靜脈留置針能減少反復穿刺造成的痛苦，減輕患兒恐懼心理，減少護理人員工作量，提高護理工作效率[1]。研究[2]顯示，小兒留置針極易引起導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發癥。前饋控制在管理學上體現的是一種積極的、主動的控制，它通過控制影響因素來實現控制的目的，是一種事前控制，能防患于未然，將問題及早解決[3]。本科自2018年1月將前饋控制理論應用于降低小兒留置針并發癥過程中，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—11月入住本科住院輸液患兒562例，年齡為1～16歲，平均10.5歲; 所患疾病為小兒四肢骨折352例，小兒急性闌尾炎130例，小兒斜疝40例，其他疾病40例; 住院時間4～10 d, 平均6.2 d。根據入院時間分成2組, 2組患兒在年齡、疾病、性別、血管情況方面差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對2組患兒進行操作的護士均為依據“護士條例”獲得護士執業資格的注冊護士。均采用美國BD公司生產的BD Intima Ⅱ密閉式靜脈留置針(規格型號為: 24 G ×0.75 IN), 一次性使用醫用透明貼膜為美國3M公司的9534HP型號系列。置管后均使用小兒靜脈留置針觀察記錄表單，記錄使用情況。置管后使用時間按照美國輸液護理學會規定淺靜脈留置針的留置時間為72～96 h, 對照組采用常規護理; 觀察組采用前饋控制理論，由1名護士長、2名護理組長、2名N3護士和1名靜療組專科小組成員共6名成員組成前饋控制小組，制定小組職責和分工。

1.2.1 前饋小組準備工作: 前饋小組成員做好穿刺部位選擇、留置期間的的護理要點、拔管護理及躁動患兒的固定約束問題匯總。然后進行《輸液治療護理實踐指南及實施細則》培訓和考核，科室護理人員考核合格率100%, 并制定適合于科室的《小兒靜脈治療手冊》小冊子。將科室常用藥物的不良反應，是否容易滲出和滲出后的處理，速度要求以及小兒留置針穿刺護理要點技巧、敷料固定、沖封管方法和注意事項、健康教育等理論整理完整，人手一本，放于工作服口袋，便于隨時翻閱。

1.2.2 提高輸液穿刺成功率: 選擇合適的穿刺部位和在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評級法。小兒輸液部位首選上肢非慣用手臂遠端血管，避開肢體關節、皮膚及感覺異常區域; 嬰幼兒選擇額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈等。下肢靜脈由于靜脈瓣較多、血流相對比較緩慢，易造成藥物滯留，發生靜脈炎，因此不作為首選。在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評級法[4], 淺靜脈血管評級分為4級。0級為靜脈血管明顯，張力較大; 1級為皮膚下見靜脈血管，略突出皮膚; 2級為淺靜脈不充盈; 3級為靜脈塌陷。根據評級標準確定穿刺難度系數，盡量選擇0級或1級的靜脈。根據血管評估的級別選擇不同年資護士操作，如果患兒血管評估為2級或3級，由高年資護士穿刺，提高輸液穿刺成功率。

1.2.3 進針方法的培訓: 在小兒靜脈穿刺過程中，經常會發生由于小兒不配合而導致的進針不順利或者留置針進針偏差，最終導致穿刺失敗。所以，為小兒患者輸液，護士必須掌握單手退針法進行操作，在操作過程中左手固定患兒及穿刺部位，右手進針，進針時針尖與皮膚角度為15～30 °見回血后再進入少許，松開止血帶，右手持針座及針翼，將導管及針芯一起送入血管，左手固定針座，右手撤出針芯。

1.2.4 敷料固定: 由于小兒出汗多，選用3 M公司生產的9534系列貼膜，解決了因出汗導致敷料脫落的現象。在粘貼敷料的過程中，選擇無張力性粘貼方法操作，肝素帽留在透明敷料外，隔離栓固定在敷料內，延長管U形固定在敷料外，在小標簽上寫好置管時間及操作者姓名。

1.2.5 沖封管方法和注意事項: 選用BD公司生產的BD福徠喜預充式導管5 mL注洗器進行脈壓式沖管及正壓封管(不間斷推注，邊推注邊旋轉式退出針頭，待針頭即將完全退出時先夾閉導管再拔出針頭)，以免堵管或血栓形成，如有堵管，禁止用力推注。

1.2.6 靜脈炎的預防: 使用一次性精密過濾輸液器有效過濾(本科統一使用武漢智訊創源科技發展股份有限公司的一次性使用精密輸液器)，精密靜脈輸液器的藥液過濾器是雙層核孔膜制備，具有雙層過濾效果。此種核孔膜濾孔相對纖維素制備的更加規則，納污能力更強，在過濾藥品時精度更高，且這類孔徑分級非常嚴格，進行過濾時不會因為輸液的量、酸堿度的影響而出現脫落情況，所以在輸液時安全性能更高，對不良反應的發生有很好的控制作用[5]。

1.2.7 留置期間的護理要點: 告知患兒輸液過程中避免肢體下垂，不輸液時可正常活動，但不可劇烈運動，保持穿刺點清潔干燥，防止污染。經常巡視病房，觀察輸液是否通暢，針頭是否脫出，輸液部位有無腫脹、疼痛、液體外溢等。一旦發現液體外滲，及時處理。對于異常躁動的不合作患兒，利用輸液小夾板固定，防止留置針脫落。

1.3 觀察內容

觀察護士穿刺成功率、導管堵塞、靜脈炎以及液體滲出和外滲情況。

2 結 果

觀察組護士穿刺成功率高于對照組，導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發癥發生例數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患兒的穿刺成功率及并發癥比較

與對照組比較, **P<0.01。

3 討 論

在臨床工作中，小兒留置針的應用已較為普及，留置針的應用大大減輕了患兒痛苦，但對護士的各方面工作要求也更高，要求在前期必須能全面進行風險評估，了解留置針的并發癥，落實各項培訓和考核，形成工作制度，才能更好地應用留置針。小兒在輸液過程中極易引起液體滲漏、導管堵塞、靜脈炎等并發癥，這將對留置針的使用效率及使用壽命產生較大影響，甚至會引發護患糾紛[6]。前饋控制能對小兒留置針的管理進行積極的、主動的控制，查找各項并發癥產生的原因，并落實相關護理措施，減少各類隱患，減少相關并發癥的發生。在使用過程中，護理人員也鍛煉了評判性思維能力及解決問題的能力，提高了專業能力，更好地詮釋了優質護理的內涵，提高了滿意度，改善醫患關系。