集束化護理對實施風險管理的急診重癥腦卒中患者的效果

顏旭美

(四川省彭州市人民醫院 護理部, 四川 彭州, 611930)

重癥腦卒中是一種急診常見急危重癥，病情兇險且進展迅速，易導致患者出現嚴重功能殘疾乃至死亡[1]。集束化護理是一種由多種護理措施所組成的集合性護理策略，是一種在循證護理基礎上為患者提供針對性風險干預措施，以改善其臨床結局[2]。當前，集束化護理已在多種慢性感染性疾病中得到應用，如血液感染、呼吸機相關性肺炎等，并取得十分積極的臨床效果。本研究以120例急診重癥腦卒中患者為觀察對象，分析集束化護理在此類疾病中的應用價值，為重癥腦卒中患者護理方案的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年2月本院急診所收治重癥腦卒中患者120例，按照就診時間將其分為觀察組(2018年6月—2019年2月)和對照組(2017年8月—2018年5月)。觀察組60例，男35例，女25例; 年齡55～84歲，平均(62.1±6.8)歲; 入院時平均 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(23.9±3.3)分; 腦出血33例，腦梗死27例。對照組60例，男39例，女21例，年齡51～82歲，平均(61.3±6.5)歲; 入院時平均NIHSS評分為(23.6±3.0)分; 腦出血36例，腦梗死24例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)。

納入標準: ① 經顱腦CT檢查確診為重癥腦卒中，且符合《中國重癥腦血管病管理共識2015》[3]中相關診斷標準。② 急性發病期，發病時間不足72 h; ③ 入院時NIHSS評分在17分以上; ④ 患者家屬完全知情同意。排除標準: ① 直接進入溶栓通道接受介入治療者; ② 合并嚴重心、肝、腎功能障礙及凝血功能障礙、血管畸形、腫瘤等全身疾病者。

1.2 方 法

對照組患者行常規護理，包括持續生命體征監測、皮膚與呼吸道狀態檢查、臥床靜養等。觀察組患者行集束化護理，具體內容如下。

1.2.1 神經功能惡化危險因素的集束化護理[4]。① 患者入院后: 進行格拉斯哥評分，根據意識障礙程度進行評估。② 生理功能監測: 對患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫等生命體征變化嚴密監測。對于極高危者每隔15 min進行1次記錄，每隔30 min進行各指標變化趨勢圖的繪制，注意觀察患者呼吸節律、深度和頻率，以及時發現病理性呼吸形態。③ 氣道管理: 對于存在意識障礙者將其頭部向一側偏置，避免痰液阻塞氣道或嘔吐物誤吸; 如患者出現鼾癥樣呼吸或血氧飽和度不足94%, 則留置口咽通氣道，并在床邊配置相關器械，隨時準備對患者進行氣管插管; 對于行機械通氣患者，應注意觀察患者氣道是否存在痰液，并及時吸痰。④ 體溫管理: 每隔4 h對患者進行1次體溫測量，對于37.5 ℃以上者應給予其冰袋、降溫貼等物理降溫措施, 38 ℃以上患者應采用冰帽或冰毯措施進行降溫。⑤ 循環管理: 對患者血壓、心率變化密切監測，每隔30 min監測1次，對患者脈壓差、脈搏變化進行記錄并繪制曲線圖，并注意觀察患者心電圖是否出現室性期前收縮或心房顫動等不良征象。

1.2.2 不良刺激集束化護理[5-6]。① 體位管理: 患者平臥并抬高床頭約30 °, 側臥者床頭抬高約15 °, 在進行體位更換或搬動時，應按照簡化軸線法進行翻身，避免引起Valsalva動作。② 排泄管理: 對患者每小時排尿情況進行記錄，對其腹部體征進行評估，以及時發現尿潴留，留置導尿管者應對每小時尿量進行記錄。如患者存在無尿或少尿癥狀，應及時進行原因排查并配合醫生進行針對性處理。③ 皮膚護理: 對于失禁患者應及時對尿墊進行更換，并使用溫水清潔會陰部，必要時可留置導尿管; 使用血壓測量保護套對上臂皮膚進行保護，以減少血壓測量時皮膚所受壓力，避免引起皮膚損傷，同時每隔2 h對保護套松解1次，對皮膚狀態進行檢查。④ 驚厥躁動管理：如患者存在躁動表現，則對其進行有效約束，包括四肢約束帶和胸部約束帶固定，同時加強對約束部位皮膚狀態的觀察; 積極查找躁動原因，及時消除不良刺激，如疼痛、尿潴留、電解質紊亂等。

1.3 觀察指標

短期預后不良事件: 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對患者短期預后不良事件進行評估，其中NIHSS評分增加幅度≥18%以上視為短期預后惡化, <18%視為無變化。高風險事件: 對2組患者住院期間誤吸、氣道梗阻、呼吸衰竭等高風險事件的發生情況進行觀察記錄。安全態度: 采用《中文修訂版安全態度調查問卷》[7]對2組護理人員實施干預前后期安全態度得分情況進行評估。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 短期預后

觀察組患者在轉歸前或入院24 h后共計發生短期預后不良事件17例，其中惡化6例，無變化8例，死亡3例; 對照組共33例，其中惡化11例，無變化15例，死亡7例。觀察組患者短期預后不良事件發生率為28.33%, 顯著低于對照組的55.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 高風險事件

觀察組患者護理期間共出現高風險事件6例，其中腦疝3例，躁動1例，呼吸衰竭2例，氣道梗阻1例; 對照組共17例，包括腦疝6例，躁動、皮損各2例，呼吸衰竭5例，氣道梗阻2例。觀察組患者高風險事件發生率為10.00%, 顯著低于對照組的28.33%, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 護理安全態度

實施集束化護理后，觀察組患者在壓力認知、滿意度、工作條件、管理認知、安全氛圍、團隊協作的護理安全態度6個維度評分均顯著高于實施前，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組集束化護理實施前后護理安全態度評估結果

與實施前比較, *P<0.05。

3 討 論

腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率，嚴重威脅居民的生命健康[6, 8]。目前，臨床主要根據患者發病時腦血腫大小對其嚴重程度進行評估，其中血腫大小30 mL以上者則視為重癥腦卒中[9]。重癥腦卒中患者多存在嚴重神經功能損害，病情發展迅速[10-11], 易出現循環系統、呼吸系統等多系統功能障礙。因此，探討如何在急診中對此類患者實施有效護理干預，以增強急診重癥腦卒中的風險管理效果具有十分重要的意義。

當前，臨床對于急診重癥腦卒中的護理措施研究主要集中在搶救緩解，而對于留觀階段患者的風險防范及管理尚無全面的護理方案[12]。集束化護理是一種綜合性護理方案，其核心為在循證護理的理念基礎上結合相關文獻、資料對重癥腦卒中護理過程中各種高危風險因素進行總結評估，從而制定針對性護理措施[13-14]。本研究中通過針對性病情觀察和危重信號的早期識別，并及時發現患者生命體征變化和各種不良因素給與及時處理，以最大限度保證重癥腦卒中患者的生命體征平穩和病情穩定。本研究顯示，觀察組患者短期預后不良事件發生率、各種風險事件發生率顯著低于對照組，表明對急診重癥腦卒中患者實施集束化護理可有效預防各類不良因素和風險事件，對于維持此類患者病情平穩，避免病情持續惡化具有十分積極的作用。

安全態度可用以評估護理人員對患者安全狀態的重視程度。集束化護理方案從早期危險因素識別、針對性病情觀察、不良刺激消除3方面幫助護理人員提升其操作技能、理論水平、應變能力，在實施過程中護理人員的理論知識和護理操作水平均得到有效提高，從而推動其安全態度的提升[15-18]。本研究顯示，觀察組患者在應用集束化護理后其安全態度評分均顯著高于護理前，表明對急診重癥腦卒中患者實施集束化護理可有效推動科室護理人員安全態度的增強，對于提高科室護理質量具有十分重要的意義。

綜上所述，對急診重癥腦卒中患者實施集束化護理，可有效預防風險事件并減少不良刺激發生率，對于增強護理人員的安全態度，提高科室護理質量具有十分積極的作用。