腦卒中吞咽困難患者康復訓練的效果觀察

印亞梅

(江蘇省揚中市人民醫院, 江蘇 揚中, 212200)

腦卒中是由疾病、環境、遺傳等因素共同作用下引發的一組以腦部缺血、缺氧致血液供應障礙為基礎病理的臨床常見腦血管疾病。而吞咽障礙為腦卒中患者臨床常見并發癥，發病率為 22%～65%, 不僅對患者心理造成嚴重影響，且在生理方面可造成患者支氣管痙攣、氣道阻塞、誤吸、窒息、脫水及營養不良等，成為影響卒中患者生存質量的重要因素[1]。康復訓練作為康復醫學的重要手段之一，主要是通過各種訓練方法的應用使患者功能障礙得以康復，盡量恢復患者的自理功能，使患者在生理和心理上得以康復，達到改善患者預后的目的。臨床上，針對腦卒中吞咽困難患者予以系統、全面、積極的康復訓練護理，對改善患者吞咽障礙、提高患者吞咽功能具有重要的作用。本研究將腦卒中吞咽困難患者為研究對象，探討臨床護理中開展系統性康復訓練的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治90例腦卒中吞咽困難患者，時間2017年1月—2018年6月，所有患者均經顱腦CT、MR檢查確診，診斷標準參照《中國卒中大會暨第二屆全國心腦血管病論壇轉化醫學論壇會議紀要關于腦卒中的診斷標準》(2012年)[2]。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男26例，女19例，年齡45～68歲，平均(66.72±7.56)歲; 腦梗死28例，腦出血17例; 高血壓26例，糖尿病8例。對照組男27例，女18例; 年齡45～68歲，平均(67.13±7.57)歲; 腦梗死29例，腦出血16例; 高血壓24例，糖尿病9例。2組患者在性別、年齡、卒中類型、基礎疾病分布等一般資料比較，均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規護理，主要包括心理護理、健康宣教、認知指導、一般吞咽功能鍛煉。觀察組在常規護理的基礎上行系統性康復訓練。

1.2.1 成立系統康復訓練小組: 由主管醫師、護士長及責任護士共同組成系統護理小組，在對患者的病歷資料進行詳細收集的基礎上統籌系統化運動護理方案，以提高服務對象的運動控制能力、平衡協調能力、步行能力及殘肢運用能力，以及生活質量、社會適應能力。

1.2.2 制定康復訓練計劃: 先對患者病情、吞咽功能進行基礎評估；在調查患者生活環境、生活方式、飲食習慣、生理狀態、心理狀態等一般資料的基礎上，對患者吞咽功能訓練相關知識的掌握水平等進行綜合評估，在此基礎上實施針對性的健康教育內容，包括腦卒中病理知識、預后轉歸、吞咽困難干預措施及意義等，幫助患者建立完善的知識體系，提高疾病的自我管理水平[3]。然后，分析患者康復訓練需求，包括訓練內容、訓練方式、訓練進度等，進而制定個性化訓練方案。

1.2.3 實施康復訓練措施: ⑴ 間接吞咽訓練: ① 頸部放松訓練。做提肩運動、沉肩運動、頸部左右旋轉運動，重復進行，促進頸部放松，調節口腔周圍肌肉群，提高舌咽控制能力。② 呼吸訓練。呼吸訓練的作用在于對攝食吞咽時的呼吸平衡進行控制，主要訓練方法是做腹式呼吸訓練(即通過鼻孔做緩慢呼吸動作，吸氣時慢慢擴張腹部，呼氣時慢慢向下凹陷腹部)和縮口呼吸訓練(即深吸慢呼，用鼻子做深吸氣動作，口唇縮住作吹哨樣緩慢呼氣)。③ 寒冷刺激訓練。對患者軟腭弓、舌后部、咽后壁采用冰棉棒予以刺激，以促進咽部、軟腭部敏感性的提高，進而易于發生吞咽反射。④ 口腔周圍肌肉運動訓練。包括面部運動(將鼻子和臉頰部肌肉皺起，牙關咬緊，兩腮鼓起，持續該動作10 s然后放松，做重復訓練)、下頜運動(將下頜固定，做被動上下、左右、前后反復運動，再循序漸進做吸允、鼓腮、吐氣、咀嚼等動作)、口唇運動(將雙唇緊閉，使唇部肌肉緊張，持續該動作10 s然后放松，做重復訓練; 再將口唇突起，做張口、閉口等口型重復訓練，以促進唇部力量的增加，控制口角下垂、唇部封閉不嚴產生的流涎現象)、舌部運動(將上顎用舌頭頂住，做咽食動作，使喉部和舌頭背部肌肉緊張持續該動作10 s然后放松，做重復訓練; 再根據力量強弱，做舌肌的上、下、左、右被動、主動訓練)、腭咽閉合訓練(指導患者將一根吸管用口含住，吸管另一端封閉，做吸允動作或按住墻壁、桌子同時發出“Ka”音，直至腭弓感覺有上提運動)[4-5]。⑵ 直接吞咽訓練: ① 攝食姿勢訓練。指導患者后傾軀干約30°, 頸部作屈曲狀，使頸前肌群充分放松; 喂食者位于偏癱者健側，將高度適宜的枕頭墊于偏癱側肩部，在該體位下可利用重力使食物易于攝入、吞咽。② 攝食位置訓練。攝食過程中，將食物放置于患者口腔對食物感覺最敏感位置，如健側舌后部或健側頰部，以利于食物吞咽，也適用于面舌肌肉力量較弱者。③ 吞咽訓練。包括空吞咽與交互吞咽訓練、側方吞咽、點頭樣吞咽; ④ 攝食-吞咽綜合訓練。包括肌力訓練、指導排痰法、食物調配、攝食輔助工具的運用等[6]。

1.2.4 改進康復訓練方法: 在康復訓練方案實施過程中，根據患者的病情、身體狀態及康復進程適時調整運動方案，包括訓練項目、訓練強度、訓練方式、訓練時機、訓練持續時間與頻率等，達到促進健康的目的[2]。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽障礙恢復效果: 于2組患者護理干預3個月后，根據洼田飲水試驗對患者吞咽障礙恢復效果進行評價，評價標準如下。治愈：飲水試驗結果評定為1級，相關吞咽障礙癥狀消失；有效：飲水試驗結果評定為2級，相關吞咽障礙癥狀好轉；無效：飲水試驗結果評定為3級，相關吞咽障礙癥狀無變化甚至加重[7]。臨床總有效率為治愈率、有效率之和。

1.3.2 吞咽功能: 于2組患者護理干預前及護理干預3、6個月后，采用吞咽功能量表(VFSS)對患者吞咽功能進行評價。VFSS量表評分為0～10分，分值越高提示患者吞咽功能越好[8]。

1.3.3 飲食分級: 于2組患者護理干預6個月后，對患者飲食分級進行評價，評價標準分4級: 經口攝食不能完成、可進食糊狀食物、可進食果凍狀食物、可進食普通食物。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 吞咽障礙恢復效果

觀察組吞咽障礙恢復效果總有效率為91.11%, 高于對照組的71.11%, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者吞咽障礙恢復效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 吞咽功能

護理干預前2組VFSS量表評分，差異無統計學意義(P>0.05); 護理干預3、6個月后，觀察組患者平均VFSS量表評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者護理干預前后吞咽功能VFSS量表評分比較 分

VFSS評分: 吞咽功能量表評分。

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 飲食分級

在經口攝食不能完成、可進食糊狀食物、可進食果凍狀食物、可進食普通食物比例上，觀察組患者均優于對照組, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者飲食分級比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

康復醫學對腦血管病的整體治療效果和重要性已被國際公認，護理作為臨床治療體系的重要組成部分，在以知識產業及生物醫學模式為主導的當代，醫療衛生事業的發展既高度分化又高度綜合，現代護理學已不再是一項獨立的學科，而是集知識、技術、精神、理念于一體的系統工作。康復醫學與保健醫學、預防醫學、臨床醫學并稱為“四大醫學”，是減輕或消除患者功能障礙，重建功能缺失，改善生存質量的重要學科[9]。吞咽是最復雜的軀體反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調，腦卒中后合并吞咽困難的患者吞咽功能顯著下降，而予以康復訓練是促進患者吞咽功能盡早康復的重要干預措施。

本研究采用病例對照研究的方法，予以對照組常規護理，觀察組在常規護理的基礎上行系統性康復訓練，成立系統康復訓練小組，制定康復訓練計劃，實施康復訓練措施，根據患者的康復需求制訂全面、整體的康復訓練方案，使康復訓練護理干預措施的實施更加科學，更具有實踐應用價值; 同時，使患者從醫院到家庭能獲得連續的護理服務，可有效提高康復效果及護理效率，提高患者護理滿意度，進而改善健康水平和生活質量，減少家庭和社會的經濟負擔[10]。結果顯示，觀察組吞咽障礙恢復效果總有效率顯著高于對照組(P<0.05); 在平均VFSS量表評分上，護理干預3、6個月后，觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)。且觀察組患者可進食果凍狀食物、可進食普通食物比例均高于對照組(P<0.05)。即通過系統性康復訓練護理干預的實施，以護理研究和實踐有機結合，將科學理論與患者需求、專業判斷、臨床經驗等緊密融合，并準確地轉化為科學證據，為患者吞咽障礙的康復制定合理的指南，制訂具有實踐指導意義、實際應用價值的訓練計劃，從而提高康復訓練措施實施的針對性、有效性，進而提高康復訓練效果[11-13]。

綜上所述，予以腦卒中吞咽困難患者系統康復訓練對提高吞咽障礙恢復效果、改善吞咽功能、促進完成普通攝食具有重要的意義。