處理足月妊娠胎膜早破的進展研究

黃宗強

【摘要】 在諸多的產科并發癥中，胎膜早破是一個常見的產科并發癥，嚴重威脅母嬰的安全。盡管足月胎膜早破已不是胎兒早產的風險，但足月胎膜早破該如何處理，一直都是臨床探討的熱點話題。基于此，本文對足月胎膜早破的處理措施進行綜述，探究足月胎膜早破的目的就是為了改善孕婦的分娩結局，同時提升產科水平。

【關鍵詞】 足月妊娠; 胎膜早破; 處理; 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）02-0-03

胎膜早破的定義：在孕婦臨產前胎膜自然的破裂，這在足月妊娠的孕婦當中最為常見。當足月妊娠的胎膜破裂，此時的胎兒生長發育已經成熟，因此終止妊娠就成了產科醫護人員要重點思考的事情[1]。但怎樣終止妊娠及選取恰當的終止妊娠的措施，這些一直都是目前臨床上并沒有做出明確規定的事情。此次研究主要是綜述最近幾年臨床上處理足月妊娠胎膜早破的進展。

1 胎膜早破的診斷標準

（1）孕婦自訴有不能控制的陰道流液，腹壓升高時更加明顯，量的多少和持續時間不同;（2）陰道窺視檢查時見到液體從宮頸流出或在陰道后穹隆有含有胎脂的液體;（3）pH試紙蘸取陰道后穹隆積液檢查結果顯示pH>7;（4）陰道液涂片可見羊齒植物葉狀結晶。

1.1 明確患病史

突發性質的或者是意料之外的陰道流液，同時伴隨著腹壓的上升，陰道流液是最明顯表現，流液的數量及流液的時間等均不一致。

1.2 內診

進行陰道窺器的檢查，若發現液體從宮頸部位流出亦或者是在陰道后穹隆的位置發現了胎脂液體的存在[2]。

1.3 檢測陰道的酸堿度

陰道分泌物的pH值的正常范圍在4.5～5.5，而羊水的pH值在7～7.5的正常范圍。如果陰道流液的pH值在6～6.5范圍之外，提示孕婦胎膜早破的可能性大[3]。臨床診斷的時候一般使用pH試紙進行檢測，pH值不同時，試紙顯示的顏色也不同，當pH=6.5，試紙顯示為藍綠色，當pH=7，試紙顯示為深藍色。但使用pH試紙檢測的結果可能是假陽性的，這是因為試紙會受到諸多因素的影響，比如血液、精液、尿液等[4]。

1.4 陰道后穹隆涂片明確羊齒狀結晶

在陰道后穹隆的位置處取液涂片，經干燥處理之后，用顯微鏡觀察涂片，如果可以發現植物葉狀的晶體，這就說明胎膜發生了破裂[5]。

1.5 B超檢驗

經B超檢查，對羊水量進行檢測，如果羊水池的垂直深度亦或者是羊水指數發生了下降，為診斷胎膜早破提供依據。

1.6 其他

在孕婦的羊水中含結合蛋白-1，這種物質是胰島素樣生長因子，檢測這一因子的量，對臨床起到輔助診斷的作用[6]。如果檢測這一因子的數量大于3 μg/ml，亦或是經胰島素樣生長因子結合蛋白-1試紙測定檢測之后，試紙的結果表現為陽性，就可以考慮是胎膜破裂[7]。另外，臨床中也可以使用羊膜鏡檢查協助診斷。

2 對足月妊娠胎膜早破的處理分析

第一，根據孕婦末次月經、早期的B超檢查，確定孕婦的妊娠時間是否≥37周以做出判斷;第二，了解評估現在孕婦宮頸的成熟度;第三，明確孕婦有沒有發生感染征象，如果有感染征象，需立即終止妊娠[8]。足月胎膜早破孕婦給予抬高臀部，保持外陰清潔，嚴密觀察胎心及羊水情況，常規監測體溫、血白細胞，以及早發現感染征兆，并給予抗生素預防感染：排除頭盆不稱因素及絕對性剖宮產指征后，24 h內仍未臨產者，給予縮宮素靜滴引產以終止妊娠;有時為預防破膜時間長引起母胎感染，常更早給子縮宮素引產計劃分娩。

2.1 期待治療

在以往的臨床治療中，對足月妊娠胎膜早破還沒有好的處理方案。處理的方法還是根據非足月妊娠胎膜早破來實施的，換句話說使用引產的方法目的就是為了減少母嬰的死亡率等。在臨床上，抗生素的使用越來越普遍，這也大幅度地提升了對孕期感染致病菌的判別能力，且提升了對新生兒疾病的診斷水平及監護質量。孕婦的宮頸還沒有成熟就進行引產，這種做法已經受廣大婦產科大夫的質疑，而提供適時的期待療法在臨床上得到了推廣。

經專家研究發現，將156例足月胎膜早破的孕婦分為兩個小組，即期待治療組及引產組，前者為胎膜早破在24 h以上的孕婦且沒有自然臨產的征象，對于這類產婦可以催產素引產，后者在孕婦入院做出明確診斷之后的2～12 h這段時間開始應用催產素[9]。結果顯示：在對比產后出血率、宮內感染率、產褥期感染發生率及圍產嬰兒的患病率時，引產組均比期待治療組的產婦低。因此，如果期待治療時間增加，也會增加母嬰不良結局。

另有專家對胎膜早破臨床研究，研究了不同時間的引產對妊娠結局產生的影響，比較胎膜早破期待治療在2 h和24 h所帶來的影響，研究結果證實，在剖宮產率、切口感染率、新生兒窒息發生率、肺炎發生率、重復住院率等方面，2 h引產組均要比24 h引產組低[10]。

發生胎膜早破后，減弱了羊膜囊對宮頸擴張的作用，使得宮頸擴張也變得非常緩慢，也會增加自然臨產的難度[11]。胎膜破裂之后，羊水也隨之流出，這也會對胎兒的頭部定位內旋轉有影響，進而引起胎方位不正情況的發生，前羊膜囊沒有充分發揮其擴張宮頸的作用，胎頭與宮頸二者之間有間隙存在，這樣不會對宮頸產生壓迫感，就很難反射性激發宮縮，進而會阻礙孕婦的自然臨產。如使用縮宮素，就可以縮短破膜到臨產所用的時長，因此，對宮縮有促進作用，同時對胎兒頭部向前旋轉的行為也起到了促進作用，進而加快了產婦的產程進展[12]。臨床研究證實，若破膜的時間>24 h，此時羊水中會伴隨著數量龐大的致病菌生長，致病菌降低了宮體對縮宮素的敏感程度，這樣不但沒有激發有效的宮縮，同時對宮頸口的擴張也有阻礙作用，進而會增加難產的發生概率[13]。分析產生的原因，因破膜的時間過長，羊水更新的不及時，流失的羊水又無法得到有效補充，隨著羊水的進行性減少，保護胎體的羊水量不足，因此羊水起到的緩沖效果降低，當產婦有宮縮現象發生時，子宮壁會對胎體產生直接壓迫，同時受到壓迫的還有胎盤和臍帶，可影響到胎兒的血流，引起胎兒窘迫的概率增加[14]。

2.2 終止妊娠

對于經過期待治療之后，沒有臨產征象或者沒有存在發生感染的可能，同時破膜<24 h的孕婦，建議引產而終止妊娠[15]。

在諸多的引產方法中，目前，在臨床上通常使用的包括：（1）靜脈用藥。在乳酸鈉林格注射液500 ml溶媒中加入縮宮素2.5 IU;（2）陰道用藥。米索前列醇片，劑量：25 μg，用藥次數：每6小時1次，使用最大量不得超過100 μg[16]。

使用縮宮素引產時，在乳酸鈉林格注射液500 ml中加入縮宮素2.5 IU，搖勻，調整滴速控制在8～10滴/min（2.5 mIU/min）開始，之后可以根據宮縮的情況實時調整滴速，滴速要控制在40滴/min（10 mIU/min）的范圍內，確保宮腔壓力在6.7～8.0 kPa的范圍內[17]。使用縮宮素過程中，一定要有專人監護，保證使用的劑量是從少到多的順序，這樣才能確保取得引產的最佳

效果。

使用米索前列醇引產，在臨床上也有很多的研究。專家研究中發現，將米索前列醇配制成混懸液，應用于胎膜早破的孕婦引產。口服此藥之后，結果證明，引產成功率達96.3%，這要比只用催產素的產婦引產成功率（85%）高出很多[18-19]。米索前列醇是合成前列腺E1的衍生物，對原纖維的降解有促進作用，同時也可軟化宮頸，對子宮平滑肌有刺激其收縮的作用，進而促進分娩。盡管在引產方面，米索前列醇所起到的效果并不低于縮宮素，且米索前列醇還有使用方便、性價比高的特點，但米索前列醇同樣會導致宮縮過強、子宮破裂、胎兒窘迫、羊水栓塞等風險的發生[20]。所以，應用米索前列醇時，對使用的劑量一定要重視，同時還要注意米索前列醇使用間隔的時間等。米索前列醇使用劑量最好是25 μg，時間間隔控制在4～6 h，同時，要嚴密的監測胎心和縮宮的變化情況[21]。

3 預防感染

引起胎膜早破的因素較多，感染則是其中的一個因素，此外，胎膜早破還會增加母嬰感染的概率。因此，在臨床上，對胎膜早破感染的情況一直都是一個關注的熱點[22]。在待產時或者產程中，最大限度地減少陰道指檢、肛檢的頻次。在整個產程的過程中，如果陰道指檢>8次的，可能會增加母嬰感染的概率[23]。另外在待產過程中，要對產婦進行以下幾項檢驗，如體溫、脈搏、下腹部是否有壓痛感、羊水性質等，目的為了盡早發現感染的依據。如果產婦的胎膜破裂發生時間>12 h，或者是有感染發生的可能，此時應立刻使用廣譜抗生素。

4 討論

在產程發動前出現了胎膜破裂，這在產科的并發癥中，屬于常見的并發癥。胎膜早破降低了羊水的含量，導致宮壁對胎兒產生直接壓迫，致使子宮縮小，壓迫胎盤或者臍帶，進而增加了發生胎兒窘迫的概率。此外，若胎膜早破，失去了屏障作用，減弱了保護的效果，且因陰道致病菌可引起產婦的感染，進而易發生絨毛膜羊膜炎、胎兒感染等并發癥[24]。另外，胎膜早破還會增加以下并發癥的發生率，如胎盤早剝、臍帶脫垂、敗血癥、吸入性肺炎等。據國外有關數據統計，孕婦足月胎膜早破發生率約10%，而未足月胎膜早破的發生率2%～4%[25]。足月胎膜早破會增加難產的概率，和自然分娩相比，產婦在發生胎膜早破之后，及時的實施引產，主動處理可減少母嬰并發癥發生的概率。在處理足月胎膜早破時，可以首先考慮本方法。在臨床實踐的過程中孕婦的胎膜早破實際上是指孕婦臨產之前出現胎膜破裂的現象。根據相關臨床統計研究的數據結果表明：發生足月胎膜早破孕婦，大約占全部足月妊娠孕婦中的8%～10%。一旦發生了足月胎膜早破，將會對產婦和新生兒的結局產生不同程度的不良影響。由此可見，針對足月胎膜早破處理策略的相關臨床研究具有重要的實踐意義和理論研究意義。回顧臨床上關于足月胎膜早破處理的相關研究和報道結果后，筆者總結發現：在針對足月胎膜早破實施處理的臨床實踐過程中，采用盡快引產的主動處理方式還是采用等待自然分娩的被動處理方式尚未達成一致性的結論。

總之，在對足月胎膜早破施行處置時，有2～12 h的可期待治療，如果胎膜破裂的時間已經在12 h以上，則需立即使用廣譜抗生素;如果產婦的胎膜破裂>24 h，并且沒有臨產現象，此時需及時終止妊娠。對于孕足月胎膜早破的產婦分娩，首先應排除頭盆不稱，如果無頭盆不稱，應積極行催產素引產，及早終止妊娠，如果存在頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產指征，仍應以盡早剖宮產分娩，減少母兒并發癥的發生。

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