醫院醫療保險精細化管理實踐研究

史芳

【摘 要】醫院的重要工作之一是醫療保險的管理，我國醫療保險的覆蓋面隨著全民基本醫療保險的逐步實施而不斷擴大，醫療保險規劃化體系建設的不斷健全和醫療保險工作管理的不斷精細化使得醫療保險管理效率的不斷上升。并因此能夠達到保證醫療保險金合理使用的目的，為參保人員提供平等的醫療服務。

【關鍵詞】醫療保險；精細化管理；醫院

醫院的重要工作之一是對醫療保險進行管理，醫療保險管理效率的提高可以通過加強管理的規范性，加強醫療保險工作的精細化管理來實現，提升參保人員的滿意度，并達到合理使用醫保基金的作用，為參保人員提供平等的服務。在對部分醫院進行試點工作中，醫療保險的精細化管理取得了良好的效果。

一、醫院采取醫保精細化管理的重要性

（一）精細化管理能大幅度提升醫院醫保管理水平

不斷完善醫療保險制度符合我國廣大人民群眾的需要。醫療保險的載體是醫院，醫院是執行醫保政策的主要地方，醫院管理醫保的方式也應該由傳統的方式逐漸向精細化、法制化過度。醫院不斷提升醫保精細化管理水平，能使醫保管理制度得到完善，還可以明顯提升醫院的綜合競爭力，提升患者的滿意率，從而達到保持醫院持續穩定發展的目的。

（二）精細化管理符合人民群眾的需要

醫保患者能夠得到利益和實惠是醫療保險制度改革的根本利益。在醫保管理中采取精細化管理模式，可以減少病人等待的時間，提升醫院工作效率，還可以簡化服務流程，保證服務的熱情和周到，做到服務措施使群眾方便快捷的要求，提升服務環境的舒適度，從而提升患者對醫院的滿意程度。

（三）精細化管理能夠保障醫療事業不斷科學發展

通過實施醫療保險精細化管理，能夠提升醫院的核心競爭力，提高管理的效益和效率。現如今，醫院對醫保管理中還存在服務過度，不能很好地取信于群眾的問題，通過采取醫療保險的精細化管理，能夠有效避免和解決這些問題，能夠不斷提升醫院的經濟效益和社會效益。醫療保險精細化還能起到規范醫療保險制度運轉，明確管理目的，改良管理的方式的作用，對保證醫療保險管理的精準性，提升醫院運行效率效益具有重要作用。

二、醫療機構中醫療保險的現狀

新醫改的深入進行導致參保人群不斷增加，醫保定點醫院負擔的醫療任務不斷加大，醫院門診和住院的份額中屬于醫保患者的比重越來越大。現如今，醫院、患者、醫保管理機構組成的相互制約機制正在形成。醫保管理機構和醫院的目標為完成醫?；颊叩男枨?，同時還要保證自己的利益，維持自己的發展生存，從而產生了利益制約。醫療保險對醫院有以下影響：

（一）醫保政策不能與時俱進

醫療保險的各方利益交點是醫院，因為醫院是醫療保險的載體和實施地。然而由于醫療保險關乎民生，具有很強的政策性，并且配備了很多配套文件，所以各縣區除了遵循國家、省市的政策外，還根據當地醫保征收狀況等具體情況制定了相關的規定。這就出現了不同地方采用不同的醫療保險政策標準，醫院工作人員對政策存在理解偏差的問題。同時，因為醫保政策具有很強的專業性，一些醫保患者不能對醫保政策進行正確的理解和接受，導致容易出現醫保糾紛。產生的醫保糾紛一般集中在醫院，大大增加了醫院的工作負擔。

（二）醫療費用上漲導致醫院控費難度增加

改革開放以來，我國社會經濟不斷發展，醫療水平不斷提高，醫療衛生方面發展迅速，群眾需要的醫療服務也不斷增加，導致群眾花費在醫療上的費用增加較快。新技術新設備隨著醫療水平的上升不斷出現并廣泛應用，也提升了醫療服務的成本，導致醫療服務費用不斷上升。然而醫療保險的使用額度在醫療保險制度的規定下存在明確的限制，導致了醫院和醫療保險管理機構之間存在很深的矛盾。

（三）醫院同醫療保險管理機構的結算模式導致新技術的使用受到限制

當前醫院和醫保管理機構的結算方式采用醫保住院費定額結算的方法，這種方法限制了醫?？捎妙~度，在新技術、新項目不斷引進，醫療服務成本不斷上升的今天，不利于醫生選2.4信息化速度跟不上醫保精細化管理的要求

醫院醫治的患者中，醫?；颊哒紦谋戎卦絹碓酱?，導致了醫院對醫保監管難度不斷上升，監管問題逐漸突出。新醫改鼓勵醫院運用信息技術和醫保管理方式進行融合，通過提升信息化程度轉變醫院對醫保管理的觀念，并深化醫保管理的內涵，推動醫保管理質量的上升。然而，部分醫院還采用傳統的HIS對醫療保險信息進行管理，對醫保信息管理信息化方面的投入明顯不足，沒有建立起完整的醫療保險信息管理系統，制約了醫院對醫保監管水平的上升，加大了醫院的監管難度。

三、醫療保險精細化管理的具體措施

隨著社會分工不斷明確，服務質量精細化程度的不斷上升，醫療保險精細化是大勢所趨，是現代管理的必然要求。精細化管理能夠最大程度上減少管理所需要的資源，降低管理的成本，已經廣泛應用于醫院對醫保的管理當中。

（一）完善醫保管理部門建設，規范管理

政府醫療保險政策要求醫院在醫?；颊咴\療過程進行監督，醫院需要建立相關監督管理部門履行其職責。醫院醫療保險管控部門需要對患者提出的問題進行解答，并且接受省市醫保管理部門的領導。對內則需要協調配合其他科室，接受領導的指導，認真落實各項醫療保障政策。只有處理好內外關系才能保證醫保政策在醫院順利落實，實現醫保患三方面互利共贏的目標。在管理過程中，監管部門應該加強對臨床科室的醫保服務，因此，醫院在內部應該建立起以醫保管理部門為核心的醫療保險組織管理機構，提升全院對醫保的重視程度，制定相關獎懲條例以完善醫療質量管理體系的建立。通過這種方式，能夠有效抑制醫療費用的不合理增長。

（二）采取更科學的醫保結算方式

按人頭、服務單元、病種等付費是現如今醫療保險常用的費用結算方式。合理的結算方式能夠提升患者的治療質量。為使醫療機構能夠做到因病施治，合理配置資源，降低醫療費用增長速度，醫院需要采用更為合理的結算方式。結算費用的方式在醫療保險管理系統中起到了重要的杠桿作用，只有理順現在的醫保結算方式，合理選擇結算方式，才能讓患者在盡快治愈疾病的同時，還能提升醫院收入，保證醫院的可持續性發展，并使醫院的醫療質量和行為規范不斷得到提升。

（三）建立醫療保險的分析預警系統，提升醫保管理的信息化水平

信息管理系統為醫院的發展帶來了巨大變化，但是在利益的驅動下，一些醫療機構出現了騙取醫?；鸬冗`法操作。這些違規操作降低了醫院的效益，對醫保制度正常運行造成了巨大負面影響，造成了參保人員利益損失的問題。在這些情況發生的狀況下，定點醫療機構不僅需要為規范管理機制，完善管理方式，還應該通過信息化的手段建立醫療保險監控分析預警系統。監控分析預警系統的基礎應該為監控基礎指標，并及時發現費用過高、就醫頻繁、診療過度等現象，時時模擬結算方式。監控預警系統還應該可以對數據進行多維度的分析和預測，并及時發送給管理人員，方便管理人員及時發現問題并作出正確的調整。通過預警系統的建立和完善，能夠使當今醫院醫保管理的監管控制水平得到有效增長。

四、小結

在新醫改的深入實施和醫保政策形式多變的情況下，醫院應該提升醫保監管的信息化程度，加強醫保管理部門的建設，并基于管理信息化建立醫保管理預警系統，達到在醫務人員進行醫療服務的過程中能夠提供更好的服務給臨床病人的目的，能夠減緩醫療費用上升的速度，實現醫療保險的精細化管理同醫療服務共同進步的目標。

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