改良線袢法Latarjet技術治療肩關節復發性脫位的中期療效及移植骨塊塑形模式分析*

柳海峰，陸偉，許鑒，朱偉民，鄧楨翰，歐陽侃，梁達強，王大平

（深圳市第二人民醫院 運動醫學科，廣東 深圳 518000）

喙突轉位治療伴有明顯骨質缺損的肩關節復發性脫位（Latarjet手術）效果良好，復發率低。近年來，關節鏡下Latarjet手術也逐漸得到人們的認可，并逐漸普及[1-6]。但傳統Latarjet手術需要2枚金屬螺釘固定喙突，固定螺釘的各種并發癥一直困擾著手術者[7-9]。有研究[10]報道，PASCAL等采用關節鏡下線袢固定Latarjet手術，效果與螺釘固定法相同，骨塊定位準確性提高，且避免了螺釘固定法的并發癥，前景廣闊。但目前尚缺乏該技術中長期療效的研究報道。2014年以來，筆者對既往線袢法固定手術進行了進一步改良，共治療有明顯骨缺損的患者152例，并對患者的中期療效進行了觀察。本研究旨在分析改良線袢法Latarjet術后中期臨床效果，以及喙突骨塊與關節盂愈合-塑形規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2014年－2016年接受改良線袢法Latarjet固定的所有患者進行回顧性分析。入選參考標準包括關節盂缺損程度、不穩定嚴重指數評分（instability severity index score，ISIS）以及Bankart術后失效等指標。具體入選標準為：①骨缺損＞20%；②骨缺損＞15%+ISIS＞6分；③骨缺損＞10%及有對抗性運動需求患者；④Bankart手術固定失敗病例；⑤單側復發性肩關節脫位。排除標準：①軟組織病變（包括肩袖撕裂、全身多發松弛癥和多向不穩定）；②術前嚴重盂肱關節退變患者；③沒有完整的CT和X線隨訪數據；④隨訪小于3年；⑤失訪。所有患者術前均接受了三維CT檢查，骨缺損的測量方法參照文獻[11]。

共152例患者被納入此研究。152例患者中，男108例，女44例；年齡18～36歲，平均（24.8±4.8）歲；左肩105例，右肩47例。89例骨缺損＞20%，35例骨缺損15%～20%，20例骨缺損10%～15%及有對抗性運動需求患者，8例Bankart手術固定失效復發病例，所有患者的肩關節盂平均缺損面積占比為（22.3±5.7）%；脫位4～30次，平均（8.8±5.3）次；145例患者合并有不同程度的Hill-Sachs損傷。所有患者平均隨訪（35.3±5.8）個月。

1.2 手術方法

全部手術均由一組有經驗的手術醫師實施。全部病例均采用改良關節鏡下線袢Latarjet技術。采用30°關節鏡操作，手術步驟在PASCAL等[12]介紹的方法基礎上進行了進一步的改良。筆者采用2.5 cm小切口截取，準備喙突和聯合腱，從后方向前劈開肩胛下肌腱。取喙突的切口作為前方入路，加上前外側、后方入路，總共只需要3個入路即可完成手術。

1.2.1 喙突截取于喙突尖端向下做2.5 cm小切口，分離后暴露喙突、分別切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨長度取2.0 cm，喙突蒂長4.0～5.0 cm。用擺鋸新鮮化喙突底面后，于底面中心向上表面鉆制2.5 mm骨道，上表面放置EndoButtton（施樂輝公司，安多佛，美國），從中央2孔穿入3條高強線并穿過喙突骨道待用；在距喙突截骨端3 mm側方鉆制1.5 mm骨道（與喙突中央骨道垂直），放置旋轉線備用（圖1），必要時可以在聯合腱根部放置一條牽引線。喙突修整完成后，將喙突、喙突上預置的所有縫線置入套管并全部置入切口內，將該切口部分縫合關閉，作為前入路（A）使用。

1.2.2 肩胛下肌腱劈開與關節盂骨床準備建立常規后側入路，入關節鏡后引導前外側入路（圖1），觀察關節盂缺損及Hill-Sachs病變，清理肩袖間隙組織，保留不妨礙視野的關節囊和滑膜，于關節盂4點鐘位置（相當于肩胛下肌腱上緣與關節盂缺損的下緣中點）用射頻標記。采用由后向前的方法進行肩胛下肌腱劈開。首先在肩關節中立位，于關節盂4點30分位置用射頻劈開肩胛下肌腱后方的關節囊、肌膜和肌腹，直到劈開到肩胛下肌腱前方的肌膜并開一個小窗，A入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向上牽引肩胛下肌腱，交換棒放置在關節盂平面以保護內側的腋神經，用射頻繼續劈開肩胛下肌腱到寬約1.2 cm即可（圖2）。然后從前外側入路置入關節鏡，觀察關節盂、新鮮化關節盂。

圖1 肩關節鏡及喙突截取入路并喙突骨塊穿線設計及袢鋼板放置Fig.1 Shoulder arthroscopy and coracoid process approach and coracoid process bone block suture design and loop plate placement

1.2.3 關節盂骨道鉆制、喙突轉位與固定前外側入路置入關節鏡，后方入路置入交換棒，并放置特制的8 mm雙筒定位器（圖3），在交換棒引導下，于4點鐘位置標記的關節盂位置鉆制2.4 mm導針，并用4.5 mm Endobutton鉆擴孔后穿入PDS導線，并將該導線經肩胛下肌腱裂口從A入路拉出，引導預先留置的喙突Endobutton三條高強線及防旋轉線經關節盂骨道從后入路拉出，并將喙突骨塊經肩胛下肌腱拉入關節并貼合到關節盂。用防旋轉線調節喙突與關節盂平齊，并用Pushlock（銳適，美國）錨釘固定于相當于3點鐘位置，使喙突與關節盂緊密貼合，防止喙突旋轉。最后B入路觀察骨塊表面與關節盂的關系，關節囊不需再進行縫合處理。

1.3 康復計劃

圖2 肩胛下肌劈開步驟Fig.2 Steps for subscapularis split

圖3 關節盂骨道鉆制與喙突轉位固定Fig.3 Bone tunnel drilling and graft fixation

術后采用肩關節外展30°、外旋0°支具固定6周。術后24 h開始被動鐘擺鍛煉，術后2周逐漸恢復力所能及的日常生活；6周后開始去除支具，在醫師指導下進行主動康復訓練。術后半年內應該避免肱二頭肌腱主動大幅度鍛煉。

1.4 臨床療效評估

術后隨訪觀察患者的滿意度、關節活動度、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Walch-Duplay評分、美國肩肘外科評分（Amreican Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）和術后并發癥。

1.5 影像學觀察

所有患者術前均接受X線檢查（肩關節正側位及岡上肌出口位）和CT檢查。術后每半年隨訪X線及CT檢查，分別進行相關項目觀察。

1.5.1 骨塊位置觀察①關節盂En-face正面觀察骨塊的位置，骨塊中心以2∶30～4∶20位為最佳位置[13]，中心高于2∶30位說明骨塊放置偏高，中心低于4∶20位說明骨塊偏低；②觀察移植骨塊在CT橫斷面與關節盂的相對位置：以骨塊與關節盂平齊為最佳位置，骨塊比關節盂平面低的距離5 mm表示偏內，骨塊比關節盂平面高的距離5 mm、且超出肱骨頭同心圓弧表示偏外。

1.5.2 骨塊吸收情況通過三維CT數據測量觀察移位骨塊術后整體體積吸收情況。

1.5.3 骨塊與關節盂最后愈合情況根據HOVELIUS等[14]提出的方法進行分型：①骨性連接；②纖維連接：移位骨塊與關節盂連接處可透射區域＜5 mm；③移位：移位骨塊與關節盂連接處可透射區域＞5 mm。

1.5.4 骨塊及骨塊-關節盂界面塑形情況觀察骨塊的形態動態變化，尤其是觀察部分骨塊高出關節盂平面后的隨時間的形態演變。并以關節盂-移植骨塊作為整體觀察對象，觀察整體的形態動態變化。

1.5.5 肱骨頭退變情況根據SAMILSON和PRIETO制定的標準進行分型[15]：①正常：無肱骨頭骨贅增生；②輕度：肱骨頭骨贅增生范圍＜3 mm；③中度：肱骨頭骨贅增生范圍在3～7 mm；④重度：肱骨頭骨贅增生范圍＞7 mm。

所有影像學參數由3名骨科醫生同時間測量，并且由一名醫生在1 d后重新進行測量。

1.6 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前術后疼痛評估

患者術前肩關節活動時，VAS疼痛評分0～6分，平均（3.3±1.2）分，逐漸降至術后3年的0～3分，平均（1.1±0.8）分，差異具有統計學意義（t=6.93，P=0.000）。

2.2 患者術前術后活動度評估

患者術前平均前屈、外展、外展90°外旋、0°外旋和內收活動度分別為（175.2±17.8）°、（125.2±15.3）°、（77.8±15.3）°、（78.3±16.5）°和（65.6±12.3）°，術后3年對應動作的活動度為（172.1±15.6）°、（122.8±17.1）°、（73.0±11.2）°、（75.4±16.1）°和（63.7±13.2）°。患者術后3年外展90°外旋和0°外旋活動較前有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），其他活動度指標則與術前對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 患者術前術后功能評分

末次隨訪時，患者全部恢復正常生活，無再次脫位，均對結果滿意，其中有132例患者可進行較術前更劇烈的運動。患者的ASES評分、Rowe評分、Walch-Duplay評分由術前的（80.2±16.2）、（40.2±9.8）和（67.5±10.2）分別提高至（95.2±5.6）、（94.5±2.7）和（95.6±3.2）分，術前術后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 患者術前術后活動度比較[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

表1 患者術前術后活動度比較[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

時間 前屈 外展 外展90°外旋 0°外旋 內收術前 175.2±17.8 125.2±15.3 77.8±15.3 78.3±16.5 65.6±12.3術后 3 年 172.1±15.6 122.8±17.1 73.0±11.2 75.4±16.1 63.7±13.2 t值 0.97 0.50 0.97 0.88 0.79 P值 0.317 0.651 0.231 0.343 0.375

表2 患者術前術后功能評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

表2 患者術前術后功能評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

時間 ASES評分 Rowe評分 Walch-Duplay評分術前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2術后3年 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 -6.05 -22.22 -12.96 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 并發癥

所有患者均未出現術后感染、腋神經損傷、血管損傷以及喙突骨折的發生。1例為纖維愈合，但可正常運動，無復發脫位；1例患者出現肩關節活動僵硬，前屈幅度小于120°，外展小于90°，經過理療后明顯好轉。整體并發癥發生率為1.3%。

2.5 影像學評估

2.5.1 喙突En-face關節盂面固定位置術后三維CT掃描En-face位顯示146例骨塊正常（96.1%），中心平均位于約4點鐘位置，2例過高，4例骨塊過低，但均愈合良好，無再脫位，無肩關節明顯活動受限。

2.5.2 橫斷面移位喙突與關節盂的位置關系術后即刻CT橫斷面觀察：移位骨塊與關節盂相平134例，偏外16例，偏內2例。

2.5.3 骨塊吸收程度評估通過CT測量分析，術后即刻骨塊的體積平均為（1.97±0.67）cm3，術后半年降低至（1.86±0.71）cm3，術后1年降低至（1.73±0.52）cm3，術后2年為（1.70±0.48）cm3，術后3年為（1.71±0.50）cm3，其中術后半年與術后即刻、術后1年與術后半年相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），但術后2年與術后1年相比以及術后3年與術后2年相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3和圖4。所有喙突移位骨塊出現了不同程度的骨吸收現象，平均1年內達到穩定，呈關節盂正梨形圓之“圓外吸收”現象。

表3 隨訪觀察移植骨塊體積變化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

表3 隨訪觀察移植骨塊體積變化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

注：1）術后半年與術后即刻比較；2）術后1年與術后半年比較；3）術后2年與術后1年比較；4）術后3年與術后2年比較

高度 t值 P值術后即刻 1.97±0.67 - -術后半年 1.86±0.71 -2.761） 0.0131）術后1年 1.73±0.52 -2.552） 0.0212）術后2年 1.70±0.48 -0.583） 0.4573）術后3年 1.71±0.50 0.224） 0.8864）時間

圖4 隨訪觀察移植骨塊體積隨時間變化Fig.4 Observation of graft volume changed over time in the follow-up

2.5.4 骨塊及骨塊-關節盂界面塑形情況①關節盂En-face面觀察：所有骨塊均出現了不同程度的骨吸收現象，表現出關節盂正梨形圓之“圓外吸收“現象，見圖5。動態觀察全部移植骨塊，骨質存在向上、下、內、外延伸爬行塑形現象。此外，骨塊還呈現與關節盂融合伸展塑形現象，骨質填充其間的空隙，最后骨質缺損的關節盂也塑形成與正常肩胛盂相近的正梨形關節盂外形。骨塊最終與關節盂塑形成與肱骨頭同圓的三維球窩狀；②橫斷面觀察：移位骨塊與關節盂相平的134例病例中，121例（90.3%）病例骨塊塑形至與關節盂成相平的水平，13例（9.7%）病例骨塊向外延伸，高出關節盂平面，形成與肱骨頭同圓的弧形。2例偏內的病例骨塊有所延伸，但最終無法塑形至與關節盂成相平的水平。偏外的16例病例中，所有病例與關節盂交界處偏外的高度均有所減少，但其中12例移植骨塊靠前外側區域的高度變化不大，甚至高度反而增加，形成與肱骨頭同圓的弧形（圖6）。所有偏外的病例En-face面觀察：骨塊與關節盂塑形成與肱骨頭同圓的三維球窩狀特征（圖6）。全部病例均未出現肩關節盂退變情況。

圖5 觀察骨塊塑形情況Fig.5 Remodeling condition of the graft

圖6 骨塊固定位置偏外后術后3年無肩關節退變Fig.6 No shoulder arthropathy was observed at the postoperative three years when grafts positioned laterally

2.5.5 肱骨頭退變情況根據SAMILSON和PRIETO制定的標準進行分型[15]，術后復查X片及CT觀察關節退變情況，所有患者的盂肱關節未見明顯關節退變增生（圖6）。

2.5.6 骨塊與關節盂愈合情況151例病例在術后6個月移位骨塊均得到骨性愈合，1例軟組織愈合。

3 討論

3.1 Latarjet手術

Latarjet手術自MICHEL.LATARJET創立以來，經G.WALCH發展使手術規范、療效顯著[16]。此后由LAFOSE和NEYTON等[17-18]轉為鏡下后，引起廣大運動醫學醫師興趣，紛紛效仿。由BOILEAU等進行的線袢法關節鏡下Latarjet手術，不僅使關節鏡下Latarjet手術的骨塊定位更準確、愈合率更高，而且避免了困擾人們已久的固定螺釘并發癥[12，19-21]。本研究中所實行的病例也得到了與他們相同的結果，但是BOILEAU等[12]所觀察的病例都是手術后1年左右的，沒有進行手術后中期或長期的療效觀察。

本研究首次開展了大樣本的線袢法Latarjet手術治療復發性肩脫位，并對其中期療效及移植喙突與關節盂愈合-塑形模式觀察分析。本研究最重要的發現在于：①線袢法Latarjet術后中期愈合滿意，骨塊的吸收主要表現為“圓外吸收”為主，最后趨向于形成En-face面的正梨形外形；②移植骨塊呈現向其四周延展塑形的現象，與關節盂愈合塑形后，趨向于形成CT橫斷面與肱骨頭同圓同弧的外形，且中期觀察顯示，偏外放置的骨塊不會導致肩關節退變。

3.2 技術改進

改良線袢法Latarjet術是在BOILEAU提出的方法上進行的改良。BOILEAU等[12]采用的方法是關節鏡下截取喙突、且需要6到7個入路。事實上，截取喙突的過程是關節鏡下Latarjet手術中最費時的步驟。筆者采用文獻[21-24]介紹的方法，小切口截取、修整喙突，通常只需要15 min就結束整個過程。切開時能進行喙突的截取，還可以使其愈合面的新鮮化更簡單徹底，提高了手術的愈合率。另外，喙突準備完畢后，筆者將喙突上的所有縫線穿入前方入路的套管內，并置于肩胛下肌腱前方，這樣就避免了在向后牽拉喙突、縫線時造成的軟組織纏繞，從而節約了手術時間。筆者還采用從后到前、交換棒保護腋神經下劈開肩胛下肌腱，由于線袢法Latarjet可以讓喙突縱向通過肩胛下肌腱，所以劈開肩胛下肌腱的寬度只需要12 mm。這種改良使肩胛下肌腱損傷達到最小，有效地避免了腋神經損傷，手術時間也大大縮短。本組病例整體的良好結果也證實了BOILEAU等[12]的研究，線袢法骨塊放置位置擁有可復制性與準確性，及其良好的中期效果。

3.3 骨塊愈合吸收與塑形

與其他作者[22]一樣，本組病例也發現術后骨塊會發生不同程度的吸收，但觀察到骨吸收主要發生在關節盂梨形圓對應關節盂以外的部分，吸收較多的病例與手術后6個月內過多的肱二頭肌腱活動有關。后期手術的病例骨塊吸收率明顯減少，還有病例出現骨塊增大的現象。本研究發現，線袢法Latarjet術后3個月是愈合面的吸收期，CT顯示會輕度分離，這個時期可能不適合進行肱二頭肌腱的鍛煉。本研究顯示，術后6個月后移位骨塊與關節盂愈合，且此后隨著時間延長，骨塊還會進一步向上、下及周圍延伸塑形，形成“填缺補漏”的塑形，最后形成與關節盂同圓的弧形關節盂，這種愈合、塑形的方式可能是線袢法彈性固定的優勢所在。

筆者認為，線袢固定屬于彈性固定。BOILEAU等[12]的研究顯示，線袢固定的Latarjet固定強度是足夠的，但彈性固定的骨塊在受到肱骨頭擠壓時，也會產生微動，且因為wolf效應（機械應力對骨結構的影響），會產生較多骨痂，骨痂最終塑形成骨質，這可能是骨塊在塑形過程中會向四周伸展的原因；這可能也是偏外放置的骨塊受到肱骨頭壓力較大、骨痂產生較多和塑形更加滿意的原因。而未受到擠壓應力的骨質，不會產生骨痂，骨質發生廢用性萎縮并吸收，這可能是導致骨塊上半部分吸收較多、位于肱骨頭同心圓內的骨質吸收較少的原因。

螺釘固定的骨塊，由于螺釘為完全固定，在受到壓應力時沒有任何微動，這樣沒有彈性緩沖的骨塊會撞擊肱骨頭，致其磨損退變。而線袢固定的Latarjet，移植骨塊可以彈性微動，使接觸的肱骨頭軟骨的韌性緩沖，這可能是偏外放置的骨塊不會導致肱骨頭磨損退變的原因。另外，筆者觀察到固定以后，平均18個月骨塊塑形完成，外形與術后24個月沒有顯著性差異。因此，筆者認為，手術后18個月骨塊已經完成了塑形，如果這個時候沒有肱骨頭退變，以后也不會發生退變。本研究所有病例證實了這一點。

有關Bankart，本組病例沒有進行Bankart縫合，與LAFFOSE等[17]教授的觀點一樣。筆者認為，Latarjet手術再加上Bankart縫合會導致肩關節外旋受限，這也與Latarjet手術后建議較早恢復外旋等康復進程不符，線袢法Latarjet可能是更好地治療伴有明顯骨缺損的肩關節脫位的方法。

綜上所述，線袢固定Latarjet中期療效好，可有效避免關節盂退變的并發癥，移植骨塊隨訪過程中呈“圓外吸收”特點、塑形呈延伸爬行現象，最終關節盂與骨塊融合塑形成正梨形關節盂。