外側盤狀半月板成形術對早期骨關節炎的療效觀察*

伍業雄，唐剛健，呂青，袁振中，賀富豪

（桂林市中醫醫院 骨科，廣西 桂林 541002）

第1例盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）在1889年由YOUNG報道[1]。研究[2]認為，DLM是先天性異常，而不是在正常發育過程中形成的。關于DLM的發病原因，除了先天性異常外，還發現與其他異常有關，包括：脛骨外側髁發育不良、股骨外側髁發育不良、腓骨頭高、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）起點異常以及內側半月板異常[3-4]。文獻[5]報道，外側DLM比內側更常見，在一般人口中，發病率約為1.4%～15.5%，但某些種族的發病率似乎較高。一項韓國的研究[6]顯示，亞洲國家DLM的發病率高于西方國家。在中國人中，DLM主要出現在年輕人和中年人身上，與廣泛的年齡相關性癥狀有關，女性多于男性[7]。WATANABE等[8]將其分為3類：完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型。

DLM病變可引起膝關節疼痛、彈響、斷裂、退變和膝關節活動度減少[9]。長期以來，半月板切除術一直被認為與骨關節炎（osteoarthritis，OA）的進展有關[10]。因為早期退行性疾病存在潛在惡化的可能，促使許多學者提倡關節鏡下部分半月板切除術，盡可能搶救出有功能的殘余物，這一治療策略已經得到了極好的短期結果[11-12]。中央部分半月板次全切除術和全半月板切除術的長期結果表明，部分半月板切除術術后10年，退行性改變減少；但仍有23.0%～39.0%的患者存在退行性改變，因為撕裂組織是被切除而不是被修復[13]。近年來，隨著關節鏡技術的進步和手術器械的改進，DLM成形術已被用于保存更多的半月板組織。

本課題旨在研究DLM成形術對早期OA進程的影響，并與同期關節鏡下外側DLM次全切術患者的療效進行比較。通過觀察視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、McMurray試驗、測量X線（負重正位）股脛角（femorotibial angle，FTA）、膝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）軟骨損傷分級（Recht Scoring System）和Harris評分來評定療效，比較兩種手術方式的差異。選取2014年3月－2017年2月本院收治的56例有癥狀的外側DLM患者進行治療并觀察。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月－2017年2月本院收治的56例60膝有癥狀的外側DLM患者的臨床資料，按治療方法不同分為治療組及對照組。治療組患者（共30例32膝）住院行關節鏡下外側DLM成形術；對照組患者（共26例，28膝）住院行關節鏡下DLM次全切術。納入標準：根據2010年陳義泉等[14]編著的《臨床骨關節病學》中關于外側DLM的診斷標準：①經MRI檢查確診（圖1）；②患者伴有膝關節外側間隙處疼痛、膝關節伸屈活動受限和彈響等癥狀；③存在外側麥氏征陽性、膝關節外側間隙壓痛等體征。排除標準：①年齡＞50歲；②Kellgren Laurence膝關節退變＞Ⅱ級；③國際軟骨修復協會軟骨損傷分級系統（International Association for Cartilage Repair Classification System for Cartilage Injury，ICRS）中軟骨損傷直徑＞0.5 cm；④合并膝關節化膿性感染、腫瘤和結核等；⑤合并韌帶斷裂或部分韌帶斷裂；⑥髕骨關節紊亂者；⑦因其他基礎疾病無法耐受麻醉和關節鏡手術者。納入的病例均按要求在術后20周和治療后2年門診復查并保存有完整數據，數據不完整的病例排除。兩組患者入院時年齡、性別、患側、半月板損傷等級、體質指數（body mass index，BMI）和病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 手術方法32例膝關節鏡手術均在硬脊膜外阻滯或全身麻醉下完成。常規大腿中上1/3處上止血帶（止血帶時間不超過90 min），患者仰臥位，膝關節屈膝90°和“4”字位，可變換。標準膝關節前外側及前內側入路，必要時加髕韌帶正中入路。手術使用Arthrex公司30°關節鏡。常規膝關節鏡檢查，依次由髕上囊、內側溝、內側間室、髁間窩、外側間室、外側溝、髕上囊和髕股關節做鏡檢，用刨削器刨削髁間窩內增生的滑膜組織，用探針探查半月板，確定DLM損傷的部位、破裂類型及程度，根據半月板損傷的情況設計手術方案。先行中央部分DLM切除術，通過前外側入路，關節鏡下咬切鉗（Arthrex，半月板籃鉗）咬除DLM中央部分，形成正常半月板的橢圓形或碟形。然后通過前內側入路，在半月板撕裂處使用關節鏡銼刀插入撕裂的兩個組織平面之間（圖2），刺激撕裂處的組織并使其新鮮化，然后用一根脊髓針對被膜組織進行環鉆，進一步刺激以促進愈合。通過前內側入路插入縫合穿過裝置以抓住撕裂的兩部分，并拉出預先制作并置于針管中的結，關節鏡監視下拉緊半月板縫合線結，使撕裂的兩部分半月板緊密吻合，使用關節鏡用線剪剪線（圖3）。

1.2.2 關節鏡下DLM次全切如上所述，僅行關節鏡下DLM次全切，沖洗，縫合。

圖2 關節鏡下半月板次全切并成形Fig.2 Arthroscopic meniscus subtotal resection and formed

圖3 關節鏡下撕裂的DLM成形并縫合Fig.3 Arthroscopic torn discoid meniscus formed and sutured

1.2.3 康復訓練4周內使用伸直位固定的支具，持雙拐下地活動。患者在前4周保持非負重狀態，之后在耐受性基礎上逐漸恢復到負重狀態，6周后患者可以正常負重，恢復到正常的步態訓練。當患者達到適當的股四頭肌控制時，并且患肢在沒有延遲的情況下能伸直腿，則去除支具固定。前4周運動范圍集中在達到0～90°，6周時在沒有屈曲負荷的情況下超過90°并能逐漸達到正常的運動范圍。力量恢復集中在肌肉控制和等距練習，在第1周后，四頭肌和腿筋練習應該逐步升級。4個月時允許蹲坐和過屈，跑步于3個月開始，在4個月時恢復運動，前提是患者已經完成了全方位的運動、力量和神經肌肉控制。

1.3 評價指標

1.3.1 VAS評分作一條10 cm的線，通過測量疼痛尺起點和患者標記之間線上的距離（mm）來確定VAS評分，分數范圍從0～100。得分越高，說明疼痛強度越大。疼痛強度描述為無、輕度、中度或重度，疼痛VAS評分的疼痛程度劃分點：Ⅰ：無疼痛（0～4 mm）；Ⅱ：輕度疼痛（5～44 mm）；Ⅲ：中度疼痛（45～74 mm）；Ⅳ：重度疼痛（75～100 mm）[15]。

1.3.2 McMurry試驗操作方法患者取仰臥位，用力將其膝關節屈曲成銳角。檢查患者內側半月板時，檢查者一只手觸及患者膝關節后內緣，另一只手握住患者足部，以保持其膝關節屈曲，使患者小腿盡可能外旋并使其膝關節逐漸伸直，當患者股骨經過半月板撕裂處時，可以聽到或感覺到彈響。檢查外側半月板時，檢查者一只手觸及患者的關節后外側緣，使患者小腿內旋并使其膝關節伸直，可以聽到或感覺到彈響為陽性，否則為陰性。

1.3.3 FTA測量方法拍攝患者負重前后位雙下肢全長X線片，股骨解剖軸定義為髁間窩最高點與股骨干皮質中點連線，脛骨解剖軸定義為髁間嵴中點于脛骨干皮質中點連線，測量兩條軸線之間的外側夾角即為FTA。

1.3.4 MRI軟骨分級關節軟骨退行性變損害MRI分級采用Recht標準，0級：正常關節軟骨；Ⅰ級：軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性低信號區，軟骨表面光滑；Ⅱ級：軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級：軟骨表面輪廓中至重度不規則，軟骨缺損深度達全層厚度的50%以上，但未見完全脫落；Ⅳ級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變。

1.3.5 Harris評分Harris評分通過詢問患者的疼痛程度和日常活動能力，觀察患者的步態及畸形程度，詢問行走時是否需要輔助器及觀察行走距離，測量關節的活動度來綜合評價關節功能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件（美國芝加哥IBM公司）對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內計量資料使用單因素方差分析，組間各時間點比較，使用獨立樣本t檢驗；沒有正態分布的計數數據用率表示，采用非參數檢驗，無序計數資料使用χ2檢驗，等級資料使用單樣本K-S檢驗或使用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2所示，兩組患者術后疼痛評分、McMurry試驗、FTA角都得到了改善，在2年隨訪時，兩組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有的患者在治療后的20周和2年都接受了下肢負重X線片檢查，FTA比較結果顯示，治療組下肢力線軸的改變效果與對照組相比更好，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在觀察周期內，兩組患者MRI的軟骨退變程度組間比較，差異無統計學意義，組內前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組軟骨退變程度比對照組輕，但差異無統計學意義（P＞0.05）。Harris評分術后都有改善，但在術后2年時組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），盤狀半月板成形術Harris評分更高。

表2 兩組患者不同時點臨床指標比較Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups at different time

3 討論

研究[16-17]表明，撕裂的DLM會影響下肢力線的對齊。DLM次全切除術或半月板成形術后，膝關節內負荷的重新分布直接導致下肢軸向力線的改變[18]。據估計，完整的半月板約占股骨髁軟骨與脛骨平臺接觸面積的60.0%，占膝關節總軸向載荷的50.0%[19]。有研究[20]表明，關節鏡下外側DLM成形術使下肢軸向力線明顯改變，膝內翻的下肢軸向力線在一定程度上得到了矯正，屈曲時外側半月板將100.0%的載荷從外側間室轉移，50.0%的載荷由內側半月板承擔。WILSON等[21]報道，84.0%～85.0%的膝關節總載荷是由半月板轉移的。在外側DLM次全切除術后，外側半月板的負載轉移能力將下降40.0%～62.0%。外側DLM成形術后切除面積較小，外側半月板接觸面積僅減少10.0%，轉移應力增加到65.0%[22]。

相關研究[23]表明，下肢軸向異常對膝關節OA的進展有不利影響。SHARMA等[24]對930名志愿者（1 307個膝關節）進行30個月的試驗后發現，膝關節內側間室OA的進展與膝內翻相關（校正=3.59，95%CI：2.62～4.92）；膝關節外側腔室OA的進展與膝外翻相關（校正=4.85，95%CI：3.17～7.42）。因此，膝關節OA進展的機制是膝內翻和膝外翻增加內側和外側間室的負荷，從而促進關節軟骨和軟骨下骨損傷。本課題中，使用的縫合通過裝置有一個可伸縮的下頜，可以提高機動性，允許增加縫合位置的準確性。此外，針出口與裝置的縱軸緊密對齊，從而降低了醫源性股外側髁軟骨損傷的風險，順利完成修復構造并創建一個正常半月板的形狀。軟骨間隙可以通過外翻應力進行內側優化。在半月板成形術后，下肢軸向力線在早期改變，膝關節生物力學變化發生的時間遠早于軟骨變性。有癥狀的DLM損傷經手術治療后，為關節軟骨創造了良好的環境，阻斷了軟骨的早期退變。治療組所有患者手術后下肢的軸向力線都得到了一定程度的矯正，并在內側和外側間室實現了負載分配的新平衡，少數患者有軟骨退變逆轉的趨勢，這與最近的研究發現[25]相吻合。然而，對于術前已經有膝外翻的患者，手術后膝外翻的程度會增加，同時外側間室的負荷也增加了。因此，筆者建議，半月板術后仍有膝內翻或膝外翻的患者，采用高位脛骨截骨術（high tibial osteotomy，HTO），以進一步減少與外側DLM相關的癥狀。據報道[26]，在膝關節OA接受HTO治療兩年后，T1加權MRI圖像明顯改善。

綜上所述，治療有癥狀的外側DLM的方法是盡可能多的搶救半月板，目的是減輕疼痛、改善功能和減緩OA的進展。本研究中，膝關節功能評分隨時間增加，術后6周顯著改善，術后2年取得滿意效果，部分關節軟骨的早期損傷，在內環境（包括生物力學環境）得到改善后有逆轉趨勢。外側DLM成形術能拯救更多有功能的殘余物，對外側DLM損傷患者的下肢力線改善作用更明顯，在延緩膝關節軟骨退變方面更有優勢。