零射線房間隔穿刺術治療室性早搏的療效分析*

郭琰，馬駿，徐琳，黃江明，李雁卓

（中國人民解放軍南部戰區總醫院 心血管內科，廣東 廣州 510010）

室性早搏[premature ventricular beat(s)，PVBs]是最常見心律失常之一，頻發PVBs如合并器質性心臟病時，有心力衰竭和心臟猝死的風險[1-2]。對于頻發的PVBs，藥物治療效果不佳或無法耐受可采用射頻消融術。傳統手術是在X射線指導下操作，但因擔憂輻射暴露劑量的安全性[3-4]，近年來，少數醫院開始嘗試使用三維系統以減少輻射量，而多數仍采用傳統手術方式。因此，目前新舊方法引導下手術治療PVBs的差異尚未得到充分研究。本文旨在探討三維系統指導下PVBs射頻消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月中國人民解放軍南部戰區總醫院收治的因頭暈、心悸、甚至黑矇，診斷為頻發PVBs（除可逆PVBs），選擇行射頻消融術的98例患者。根據射頻消融方式分為二維X射線組20例（A組）、三維X射線組35例（B組）和三維無射線組43例（C組）。A組：男性12例，女性8例；年齡（49.7±13.7）歲。B組：男性22例，女性13例；年齡（48.5±17.8）歲。C組：男性29例，女性14例；年齡（47.9±15.3）歲。所有患者術前完善三大常規、凝血功能、電解質、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心電圖及心臟超聲等檢查，排除凝血功能障礙、肝腎功能異常、感染、電解質紊亂等手術禁忌證。納入標準：①24 h動態心電圖提示＞10% PVBs；②藥物治療效果不佳或不耐受長期藥物治療；排除標準：①合并房性心律失常；②甲狀腺毒癥；③間隔厚度＞14 mm的肥厚型心肌病，④心肌缺血所致心律失常，⑤紐約心功能分級（New York heart association，NHYA）＞3級。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥＞5個半衰期。術前或術中如無PVBs，則靜脈滴注異丙腎上腺素0.5～3.0μg/min，直至竇性心律110次/min，可監測到恒定的可標測PVBs。目前中國人民解放軍南部戰區總醫院采用CARTO FG-5400-00C系統（美國強生公司）完成三維重建，主要工作原理：通過磁場定位技術對心臟進行三維解剖標測，對特殊的解剖位置進行標記，通過顏色明暗表示電壓大小，可直觀顯示疤痕組織，計算機自動將點激動傳導時間先后關系變成顏色信息，直觀地顯示心臟激動傳導順序，從而完成具體位置消融[5]。

1.2.2 二維X射線射頻消融術EP Work MAte電極與多導生理記錄儀（美國圣猶達醫療公司）連接好后，心電監護提示竇性心律、頻發PVBs（根據體表心電圖大致判斷PVBs起源于右室流出道）。穿刺2次右股靜脈，分別送入6 F鞘和SRO鞘（美國圣猶達醫療公司）。在X射線AX10M（德國西門子公司）輔助下分別送入4極參考電極和消融導管（美國強生公司）到右室流出道。在X線透視下確定導管位于右室流出道，激動標測（美國圣猶達醫療公司）顯示右室流出道部位心內電圖較體表心電圖QRS波提早≥30 ms，起搏標測（美國圣猶達醫療公司）顯示該處起搏QRS波圖形與術前PVBs QRS波形圖形類似。在該處35～45 W，55℃溫控放電，PVBs逐步減少、消失，觀察10 min如見PVBs再發，于原靶點附近（必要時X線再次確定位置，）多次溫控放電、至PVBs消失。觀察約20 min并靜脈滴注異丙腎上腺素后繼續觀察，未見PVBs發生則拔出導管及鞘管。

1.2.3 三維X射線射頻消融術體表心電圖提示右室來源PVBs。穿刺右股靜脈送入8 F鞘（美國圣猶達醫療公司），通過此鞘送入診斷/消融電生理冷鹽水導管（美國強生公司），X線透視確認位于右室，并將導管送至右室流出道。在CARTO系統下構建右室流出道，尋找室早時最早興奮點，同時進行構建右室流出道模型，于最早興奮點處溫控43℃，35 W，冷鹽水灌注放電，該PVBs逐漸消失，說明消融有效，于該靶點附近多次放電。觀察約20 min并靜脈滴注異丙腎上腺素后繼續觀察，未見PVBs發生則拔出導管及鞘管。

1.2.4 三維無射線射頻消融術心電圖大致判斷PVBs起源于流出道。穿刺右股靜脈，插入一個8FSL1鞘（美國圣猶達醫療公司），在無X線照射下，送入診斷/消融可調彎頭端壓力消融導管（美國強生公司）于下腔靜脈及右心房，進行導管壓力校零。在CARTO系統下構建上下腔靜脈及右房、右室流出道，右室流出道處激動標測未見理想消融靶點，考慮室早來源于左室流出道，穿刺右股動脈，插入8 FSL1鞘。在無X線照射下，送入診斷/消融可調彎頭端壓力消融導管至主動脈竇內，明確3個竇位置及左右冠狀動脈開口，將消融導管插入左室。PVBs時標測最早興奮點，于最早興奮點處溫控43℃，35 W，冷鹽水灌注放電，早搏逐漸消失，于原放電處附近多點多次放電后，觀察約20 min后并靜滴異丙腎上腺素，未見早搏發作，說明射頻消融成功。

1.3 消融成功標準及隨訪

當射頻消融后PVBs完全消失PVBs≤1次/min或殘留的零星≤10次/30 min時，則為即刻成功。而長期成功則為即刻消融成功后，沒有服用抗心律失常藥物3～6個月，進行24 h動態心電圖監測中PVBs絕對數量完全消失或減少≥75%，癥狀得到改善[6]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2校驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術前臨床資料比較

3組患者術前年齡、性別、高血壓人群比例、PVBs來源、心臟射血分數、舒張功能及NHYA等比較，經方差分析或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術前臨床資料比較

2.2 3組患者手術相關資料比較

3組患者手術時間比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者手術時間長于B、C組，B組長于C組（P＜0.05）。3組患者標測靶點時間比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者標測靶點時間長于B組和C組（P＜0.05）。3組患者放電次數比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者放電次數高于B、C組。3組患者曝光時間比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者曝光時間長于B、C組，B組長于C組。3組患者放置電極時間比較，經方差分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2和圖1、2。

表2 3組患者手術相關資料比較 （±s）

表2 3組患者手術相關資料比較 （±s）

組別n手術時間/min放置電極時間/min標測靶點時間/min放電次數曝光時間/min A組20102.5±11.123.5±1.2710.3±2.7613.7±6.1310.10±6.30 B組3581.6±10.913.3±1.167.5±2.339.9±5.064.95±2.77 C組4370.3±13.343.1±1.027.0±1.829.1±5.220.00±0.00 F/χ2值3.5520.7012.1865.14727.944 P值0.0330.6730.0470.0130.000

圖1 起源于右室流出道PVBs的CARTO三維電解剖標測模型圖、體表及心內電圖

圖2 起源于左室流出道PVBs的CARTO三維電解剖標測模型圖、消融靶點圖、體表和心內電圖

2.3 3組患者手術安全性比較

B組出現2例并發癥，包括1例心包積液，1例傳導阻滯。C組出現3例并發癥，包括2例心包積液，1例傳導阻滯。3組患者手術并發癥比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=3.831，P=0.147）。

2.4 3組患者手術成功率比較

3組患者即刻（術后當時）和遠期（6個月）手術成功率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者手術成功率比較

3 討論

PVBs是最常見的非持續性心律失常。已知心臟病患者中，其發病率可達62%[6]。PVBs最常見于右室流出道（本研究群體中右室流出道約占90%），盡管有藥物治療，但對PVBs頻發或收縮功能障礙的患者，仍可選擇射頻消融術[7-9]。在過去的25年里，經導管消融手術成功率高，復發率低，已成為心律失常患者安全可行的治療選擇[10-12]。然而傳統手術必須在X射線輔助下完成。據報道，每1小時的熒光透視成像都會使致命惡性腫瘤的生命風險增加1%[13]。因此，輻射暴露成為當今特別關注問題，治療目標是保證手術安全性、有效性前提下，將電離輻射負擔保持在最低水平，以降低長期癌癥風險。

目前有些醫院已經開展零射線三維技術減少射頻術中輻射，報道相對較多的心律失常類型包括室上性心動過速、預激綜合征等[14]，且多集中在普通二維和三維射線之間的比較。然而在傳統技術向無射線技術過渡過程中，大多數三維手術仍需結合部分射線完成，因此本研究中，筆者對3種手術方式的結果進行分析得出：三維組總手術時間、標測靶點時間、X射線曝光時間短于傳統二維組，放電次數也少于傳統組，提示采用三維系統指導的射頻消融術可縮短醫生和患者X射線暴露時間。這一優勢在于：首先，三維系統可不依賴射線，立體顯示特殊解剖結構和位置，比如冠狀竇、上下腔靜脈、二、三尖瓣及肺靜脈等；其次，可做解剖標記，如希氏束、起搏點及靶點；最后，具有可靠的定位記憶即快速指引導管重新回到目的區域，動態顯示激動傳導、播散的方向、速度及路徑[15-16]。

本研究得出，三維系統指導下的射頻消融術成功率高，這與既往國內外文獻報道三維射頻治療成功率大致相符[5-6]。且優于傳統手術方式，其主因是三維重建圖像能隨時采點、實時修正，從而準確度提高。除此之外，三維無射線操作的安全性也高于傳統手術方式，這與三維無射線組手術過程中采用壓力導管、瓣環定位及His束標記等有關，壓力導管標測能指導術者控制力度，從而減少心包積液、房室傳導阻滯等手術并發癥。最后，能否完全實現零射線，關鍵還決定于術者豐富的射頻消融臨床經驗、對心臟解剖結構的熟悉以及對三維系統熟練掌握程度。

綜上所述，三維CARTO系統下指導操作的室性早搏射頻手術成功率高，并發癥少。與傳統二維方式相比，雖然三維系統手術費用稍高，但能減少X射線曝光時間，縮短復雜射頻手術時間，是一項更安全、有效及可行的新型射頻方式。且對比三維射線組，三維無射線組在曝光時間和手術并發癥上更具優勢，因此對于孕婦、幼兒等特殊群體，三維無射線技術更具有重要的臨床意義和價值[17]。