中國特發性肺纖維化患者的直接經濟負擔

宣建偉 盧永吉 任懋東 張延軍 范 峰 亢紅歌 段曉托 陳榮昌 羅 群 韓 茜 代華平 謝冰冰 吳逢波

特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）是一種原因不明的慢性、進展性間質性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）[1]。由于國內尚無罕見病注冊登記系統，且針對肺高分辨率CT（HRCT）無法明確診斷的疑似IPF 患者采取外科肺活檢未被廣泛接受，因此目前我國還沒有針對IPF 的流行病學研究，僅有小范圍的ILD 的流行病學研究顯示ILD發病率呈上升趨勢[2]。國外流行病學研究顯示IPF 的發病率為0.7～63/10 萬[3]，其預后較差，中位生存期僅3～5年[4]。吸煙和環境因素（金屬粉塵暴露）是IPF 的危險因素，而我國作為一個吸煙大國與發達國家相比較發病率可能會更高[2,5]。

盡管IPF 是一種罕見疾病，但其具有較重經濟負擔。國內鄭小芬[6]對北京某醫院2012—2015年的IPF患者經濟負擔進行研究，結果顯示IPF 的次均住院費用為14 882 元。美國一項利用2001—2008 的醫療保險數據的研究結果顯示IPF 的直接經濟負擔為每人年30 330 美元（約204 782 元，以2017年平均匯率估算）[7]。

IPF 作為一種進展性、慢性致死性疾病會給患者帶來沉重經濟負擔。鑒于目前國內IPF 的研究主要集中在臨床方面，與IPF 經濟負擔相關的研究僅局限于單家醫院，無法代表我國整體水平，本研究就不同城市多家醫院IPF 患者的衛生資源利用和直接醫療費用進行統計分析，以期填補國內IPF 經濟負擔研究的空白，并為醫保報銷和衛生政策制定提供科學證據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于廣州、北京、上海和成都的4 家三級甲等醫院，分別為廣州醫科大學第一附屬醫院、中日友好醫院、仁濟醫院（東院）、華西醫院。收集數據包括目標患者2013—2017年的人口學信息、住院及門診信息。

1.2 方法

1.2.1 研究人群 研究采用IPF 中文描述，以“特發性肺纖維化”或“特發性肺間質纖維化”在醫院電子病歷數據庫中提取IPF 患者相關信息。患者的納入和排除標準參考文獻[8]及IPF 專家共識[8]，并結合中國臨床實際制定。目標患者納入標準：1）2013—2017年，至少一次出院診斷中包括IPF 住院記錄患者；2）重要信息無缺失。

1.2.2 數據收集內容 1）IPF 住院患者：人口學基本特征、入/出院診斷、入/出院日期、住院費用、用藥情況、住院時間；2）IPF 門診患者：費用、診斷、就診日期；3）IPF 常見急性事件及合并癥患者住院費用，其中急性呼吸系統事件包括呼吸道感染（流行性感冒，肺炎，支氣管炎，下呼吸道感染）、呼吸衰竭（Ⅰ和Ⅱ型呼吸衰竭）[7]；IPF 合并癥包括慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、胃食管反流、肺癌、睡眠呼吸暫停綜合征[9]。所有費用采用醫療保健類居民價格消費指數調整至2017年。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0 統計軟件分析數據。采用描述性統計方法進行統計分析。連續性變量采用均數（Mean）、標準差（Standard Deviation,SD）、中位數（Median）和四分位數間距（Inter Quartile Range,IQR），而分類變量采用頻數和百分比表示。

2 結果

2.1 患者基本情況

4 家醫院共納入386 例IPF 患者，患者平均年齡為（65.3±1.5）歲，83.9%患者為男性，醫保報銷患者比例為59.6%。見表1。

表1 IPF 患者社會人口學特征

2.2 IPF 患者的衛生資源利用和直接醫療費用情況

共收集386 例IPF 患者的562 住院人次信息，其中77.2%（298/386）的患者僅有1 次IPF 相關的住院記錄。研究期間人均住院次數為1.5 次，次均住院時間為10.4 d，患者中位住院費用為12 695 元。IPF患者的住院費用構成中，藥費所占比例最高約為39%，其次為檢查費用占29%，位于第三位的為治療費用和材料費，均占7%。見表2。僅成都和上海的兩家醫院提供了門診數據，且上海醫院僅提供了門診藥品費用及檢查費用數據，門診患者共計95 例。研究期間上海、成都的中位門診次數分別為3.0 次及1.5 次；上海患者中位門診費用（藥品費用+檢查費用）為385 元，成都患者中位門診總費用為707 元。見表3。

表2 IPF 住院患者的衛生資源利用和直接醫療費用 情況(元)

表3 IPF 門診患者的衛生資源利用和直接醫療費用情況

2.3 并發呼吸系統急性事件的IPF 患者的直接醫療費用

IPF 并發呼吸系統急性事件（包含呼吸道感染和呼吸衰竭）的住院次數占總住院次數的比例分別為18.68%和18.33%，IPF 急性加重的比例為5.34%。IPF并發呼吸衰竭患者次均住院費用最高，其次為IPF并發呼吸道感染和IPF 急性加重，均明顯高于單純IPF 患者住院費用。見表4。

2.4 IPF 其他合并癥的直接醫療費用

IPF 患者可能合并多種其他疾病，排名前3 位的合并癥分別為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓，費用最高的三種全并癥分別為慢性阻塞性肺病、呼吸睡眠暫停和肺癌。IPF 合并其他疾病患者的次均住院費用均高于單純IPF 患者。見表5。

2.5 IPF 患者藥物使用情況

在IPF 治療藥物中應用最廣泛的藥物是N-乙酰半胱氨酸（69.7%，269/386），抗纖維化藥物吡非尼酮的使用患者比例僅占11.9%（46/386）。

表4 IPF 并發呼吸系統急性事件的住院患者的直接醫療費用情況

表5 IPF 合并其他疾病的住院患者的直接醫療費用情況

3 討論

本研究是國內首個多中心的IPF 經濟負擔研究，結果顯示，IPF 患者的次均住院費用高達19 645 元，高于國內鄭小芬[6]的研究結果。這可能是由于IPF 患者住院費用逐年上漲[10]，而本研究的研究時間略晚于鄭小芬的研究；也可能是由于本研究所選擇醫院均為三級甲等醫院，該等級醫院具有更完善、更昂貴的診斷設備以及治療藥品，導致費用高于已有研究。一旦IPF 患者合并其他疾病將進一步加重IPF患者經濟負擔，IPF 并發急性事件及合并癥患者次均住院費用高于單純IPF 患者次均費用，與國內北京某醫院研究結果[6]及Cottin 等[7]的研究結果一致。

IPF 急性加重指在無明確誘因時出現的病情急劇惡化、呼吸困難和肺功能下降，導致呼吸衰竭甚至死亡[9]。有研究報道病情惡化需要住院的患者中55.2%是急性加重導致的，30%是由于感染導致的[11]。本研究結果表明IPF 急性加重中位住院費用高于單純IPF 患者，因此減少IPF 急性加重事件的發生，對于降低IPF 患者潛在病死率，延長患者生存期、減輕患者經濟負擔具有重要意義。

IPF 藥物治療中常用的N-乙酰半胱氨酸雖然可以改善患者咳痰癥狀，但是不能延緩IPF 患者用力肺活量（FVC）的下降，不能改善生活質量和降低IPF急性加重發生率和病死率[12]，本研究結果顯示目前國內多數患者還在使用傳統的治療藥物，使用抗肺纖維化藥物（吡非尼酮）的患者比例很少，僅占11.9%，IPF 患者急需有效的治療方式以改善預后，減少急性加重發作。另一國外臨床研究證實新型抗纖維化藥物尼達尼布能夠延緩IPF 患者FVC 下降[13]，緩解疾病進程，降低急性加重風險。2011年美國胸科學會/歐洲呼吸學會/日本呼吸學會/拉丁美洲胸科協會聯合頒布指南有條件推薦尼達尼布用于IPF 治療[4]，《特發性肺纖維化診斷和治療中國專家共識（2016）》亦推薦輕到中度肺功能障礙的IPF 患者應用尼達尼布治療[9]。目前，該藥已在國內批準上市，將為IPF 患者提供新的治療選擇，滿足IPF 患者的醫療需求。

另外，本研究也存在以下局限性。1）由于本研究所采用的數據源為非區域性數據庫，如果IPF 患者研究期間在4 家醫院之外的醫療機構就診，則無法收集其相關費用和醫療資源利用信息，這在一定程度上會低估IPF 的經濟負擔。2）由于不同醫院信息系統構架不同，門急診系統和住院系統不能互通，導致部分醫院門急診費用無法收集，或無法收集到全部費用。3）由于IPF 急性加重的定義在2016年進行了更新[14]。新的定義可能會增大潛在的IPF 急性加重的人數。然而本研究所使用的是2013—2017年的電子醫療數據，因此鑒別出的IPF 急性加重患者人數可能會被低估，也可能使得IPF 及其急性加重的經濟負擔被低估。

特發性肺纖維化患者的治療費用較高，且一旦合并其他疾病或發生急性加重事件將進一步加重患者的經濟負擔。我國急需有效的治療措施延緩疾病進展，減少特發性肺纖維合并癥或急性加重的發生，從而減輕患者的經濟負擔。