直腸癌術前調強放射治療對比三維適形放射治療的回顧性研究

吳敏　黃碧芬　肖麗華　鄭建清

【摘要】 目的：回顧性分析直腸癌術前調強放射治療對比三維適形放射治療的效果。方法：選取2015年11月-2017年12月在筆者所在醫院治療的96例行術前放療的直腸癌患者作為研究對象。研究組采用調強適形放射治療，放療劑量為50 Gy;對照組采用三維適形放射治療，放療劑量為50.4 Gy。比較兩組患者生存、保肛率和不良反應差異。結果：兩組患者的總生存率和無病生存率均相似，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組的保肛率為90.0%（45/50），對照組為69.6%（32/46），差異有統計學意義（字2=6.311，P=0.012）。對照組的3/4級骨髓抑制及放射性腸炎發生率均高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：調強適形放射治療能夠提高保肛率，并減少治療的毒性反應，但不能提高遠期生存。

【關鍵詞】 直腸癌; 術前放化療; 調強放射治療; 三維適形放射治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）06-000-03

A Retrospective Study of Preoperative Intensity Modulated Radiation Therapy for Rectal Cancer Compared with Three-dimensional Conformal Radiotherapy/WU Min，HUANG Bifen，XIAO Lihua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-5

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the effect of preoperative intensity modulated radiation therapy on rectal cancer compared with three-dimensional conformal radiotherapy.Method：96 patients with rectal cancer who received preoperative radiotherapy in our hospital from November 2015 to December 2017 were selected as the research subjects.The observation group was treated with intensity-modulated radiation therapy.The dose of radiotherapy was 50 Gy.The control group received three dimensional conformal radiotherapy and the dose of radiotherapy was 50.4 Gy.The survival rate，anal preservation rate and adverse reactions of the two groups were compared.Result：The overall survival rate and disease-free survival rate of the two groups were similar，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.The anal retention rate in the observation group was 90%（45/50），while that in the control group was 69.6%（32/46），the difference was statistically significant（字2=6.311，P=0.012）.The incidence of 3/4 grade bone marrow suppression and radiation enteritis in the control group was higher than those in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Intensity modulated radiation therapy can improve the anus preservation rate and reduce the toxicity，but it can not improve long-term survival.

【Key words】 Rectal cancer; Preoperative radiotherapy and chemotherapy; Intensity modulated radiation therapy; Three dimensional conformal radiotherapy

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

直腸癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤[1]。既往一些隨機試驗表明，對于Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者，術前或術后放化療可改善局部區域控制和提高生存率[2]。與術后放化療相比，術前放化療可能降低治療相關毒性，有可能降低局部復發和改善無病生存率（DFS），并可能增強保肛率[3]。與5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱術前同步放化療是Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌的推薦治療方法[2]。近年來，三維適形放射治療（3D-CRT）和強度調制放射治療（IMRT）已被廣泛用于直腸癌術前放療[4]。最近的劑量學研究表明，IMRT/3D-CRT都可以為直腸癌患者提供優越的靶劑量分布和正常組織保護[5]，然而二者孰優孰劣仍未有定論，尤其對于遠期生存效果尚未確定。因此，本研究旨在探討卡培他濱聯合IMRT或3D-CRT在Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌患者中的長期存活率和毒性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年11月-2017年12月收治的Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者96例，所有患者符合以下入組標準：（1）均經病理學證實為直腸癌，年齡25～60歲;（2）TNM分期采用美國AJCC第7版，所有病例均符合Ⅱ～Ⅲ期（52例Ⅱ期、44例Ⅲ期）;

（3）所有病例KPS評分≥70分;（4）患者均接受術前同步放化療;（5）所有病例為初診初治病例。排除標準：（1）患者合并其他腫瘤;

（2）接受其他治療方案，如靶向治療等;（3）合并心肝腎功能障礙等。依據患者放療技術差異分為研究組及對照組，兩組患者年齡、性別、腫瘤分期等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有直腸癌患者均接受術前同步放化療，選擇Elekta Synergy S型直線加速器及Monaco 3.0放療計劃系統，射線照射：6MV-X;取仰臥位，專用腹板及腹盆部膜固定。采用CT模擬機掃描定位，定位前靜脈注射100 ml碘海醇或碘帕醇增強造影。掃描參數5 mm層厚，5 mm層距，將影像數據傳輸至TPS治療計劃系統。在Monaco 3.0上進行靶區勾畫。靶區勾畫標準：腫瘤靶區（GTV），CT或MRI檢查所見的腫瘤體積;臨床靶區（CTV），包括GTV、坐骨直腸窩、直腸周圍系膜區及盆腔淋巴引流區;計劃靶區（PTV），為CTV外放1 cm;危及器官（OAR），勾畫PTV上下界1 cm范圍以內的小腸、結腸及盆腔骨髓區域。研究組采取5野IMRT放療計劃，放療劑量：GTV 50 Gy，2 Gy/次+CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，放療5次/周，共5周時間。對照組（46例）采用3野三維適形放射治療計劃，放療劑量：第一階段給予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，完成CTV放療后，針對腫瘤原發灶推量5.4 Gy/3次，放療劑量50.4 Gy，5次/周，共6周時間。研究組采用調強放射治療計劃，放療劑量：給予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，腫瘤原發灶放療劑量50 Gy放療，2 Gy/次，5次/周，共5周時間。兩組患者均采用卡培他濱化療，劑量1 000 mg/m2，2次/d，口服，放療期間同步服用。所有患者放療后1個月復查MRI行近期療效評價，6～8周后外科行手術治療。

1.3 觀察指標

記錄患者放化療期間不良反應，并于放化療后1個月評價近期療效。所有病例按規律隨訪，隨訪期至少6個月以上。隨訪期內記錄患者局部復發、遠處轉移情況及生存時間。總生存期定義為明確診斷后至死亡或失訪發生的時間;無病生存時間定義為明確診斷后至復診發現腫瘤局部復發或發生遠處轉移的時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生存結果

兩組患者隨訪時間6～32個月，中位隨訪時間16個月。根據KM生存分析方法計算，研究組共50例患者，2年總生存率為87.4%，對照組共46例患者，2年總生存率為82.54%，兩組總生存率比較差異無統計學意義（P=0.125）。研究組患者2年無病生存率為75.3%，對照組2年無病生存率為74.7%，兩組無病生存率比較差異無統計學意義（P=0.675）。

2.2 兩組患者局部復發及遠處轉移情況

研究組局部復發率和遠處轉移率均與對照組相近，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者保肛率比較

研究組保肛率為90.0%（45/50）;對照組為69.6%（32/46）;差異有統計學意義（字2=6.311，P=0.012）。

2.4 兩組患者不良反應情況比較

對照組患者放化療期間3/4級放射性胃腸炎發生率為32.6%（15/46），高于研究組的14.0%（7/50），差異有統計學意義

（字2=4.709，P=0.030）。對照組患者放化療期間3/4級骨髓抑制發生率為23.9%（11/46），高于研究組的16.0%（8/50），差異有統計學意義（字2=4.598，P=0.032）。對照組患者放化療期間惡心、嘔吐發生率為17.4%（8/46），高于研究組的16.0%（8/50），但差異無統計學意義（字2=0.033，P=0.855）。

3 討論

據統計，約有1/3的直腸癌在就診時被診斷為局部晚期[6]。對于Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌，單純手術具有較高的局部復發和遠處轉移。術前盆腔放療（RT）聯合氟尿嘧啶/卡培他濱已成為標準的輔助治療[7]。雖然新輔助化放療后行全直腸系膜切除術（TME）優于術后輔助治療，但在耐受性和局部控制方面，急性胃腸道（GI）毒性仍然是一個限制因素。例如，國家外科輔助乳腺和腸道項目（NSABP）R-03報道，高達36%的術前組患者發生3/4級腹瀉[8]。Bosset等[9]報道術前盆腔放療+5-FU方案化療時，高達38%的術前組患者發生3/4級腹瀉。

本文采用回顧性分析方法，研究本治療中心直腸癌Ⅱ、Ⅲ期患者直腸癌根治術前實施調強放療或三維適形放療聯合卡培他濱化療處理患者的治療效果。研究發現，研究組2年總生存率為87.4%，對照組2年總生存率為82.54%，兩組總生存率相似，差異無統計學意義（P=0.125）。研究組患者2年無病生存率為75.3%，對照組2年無病生存率為74.7%，兩組無病生存率相似，差異無統計學意義（P=0.675）。這與Sun等[10-11]的報道結果相似，其研究發現，IMRT與3D-CRT 8年的總生存率沒有差異（P=0.47）。然而，調強放射治療組的保肛率稍優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。更為重要的是，研究組患者在不良反應方面明顯優于對照組，尤其在放射性直腸炎和骨髓抑制方面（P<0.05）。這可能是由于調強放射治療提供了更好的劑量學分布和正常組織器官保護[12]。本組資料顯示，絕大多數患者不良反應均屬1/2級，多數3/4級不良反應患者給予對癥處理后基本緩解，因此毒性可接受。

總之，IMRT聯合卡培他濱化療比3DCRT聯合卡培他濱擁有更好的正常組織保護，能夠提高保肛率，治療安全，耐受性好。

參考文獻

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