超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌切口局部浸潤在膽管結石開腹手術中的應用

柴彬　馬保新　林文新　翁其強　李洪躍

【摘要】 目的：探討超聲引導下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）復合腹直肌切口局部浸潤在膽管結石開腹手術中的臨床應用效果。方法：40例擇期行膽管結石開腹切除手術患者，隨機分為觀察組（R組）和對照組（C組），每組20例。R組手術結束關腹前給予腹直肌切口局部浸潤，給予0.25%羅哌卡因20 ml，關腹后給予超聲引導下前鋸肌平面阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml，接靜脈鎮痛泵。C組僅給予靜脈鎮痛泵。記錄兩組患者術后2、6、12、24、36、48 h視覺模擬評分（VAS）、術后48 h止痛泵按壓次數及鎮痛滿意度;記錄兩組患者術后不良反應發生情況。結果：與C組相比，R組患者術后2、6、12、24 h VAS評分均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），鎮痛滿意度更高（P<0.05）;在術后0～2、2～6、6～12、12～24 h R組患者單次使用PCIA次數顯著低于C組（P<0.05）;兩組術后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌切口局部浸潤聯合靜脈鎮痛泵與單純靜脈鎮痛泵相比，術后24 h鎮痛效果好，患者滿意度高，是一種值得推薦的麻醉鎮痛方式。

【關鍵詞】 超聲引導; 前鋸肌平面阻滯; 局部浸潤; 肝癌開腹手術; 鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）06-000-03

Application of Ultrasound-guided Serratus Anterior Plane Block Combined with Local Anesthesia of Rectus Abdominis Incision in Choledocholithiasis Laparotomy/CHAI Bin，MA Baoxin，LIN Wenxin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-7

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with local anesthesia of rectus abdominis incision in patients undergoing choledocholithiasis laparotomy.Method：Forty patients scheduled for choledocholithiasis laparotomy were randomly divided into observation group（R group） and control group（C group），twenty patients in each group.The patients in group R were performed with local anesthesia of rectus abdominis before suturing the abdominal incision with 0.25% ropivacaine （20 ml），then ultrasound-guided SAPB applying 0.25% ropivacaine （30 ml） after the operation，combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）.The group C was given PCIA only.The VAS score at 2，6，12，24，36，48 h and pressed times of patient-controlled analgesic pump with 48 h after operation and analgesic satisfaction after operation were recorded;The adverse reactions were assessed.Result：Compared with group C，VAS at 2，6，12，24 h in group R were significantly lower （P<0.05），analgesic satisfaction was better（P<0.05）.The number of PCIA in group R was significantly less than that in group C during 0-2，2-6，6-12，12-24 h after operation（P<0.05）.There were no significant difference of the rate of nausea，vomiting，dizziness and respiratory depression after operation（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided SAPB in conjunction with local anesthesia of rectus abdominis combined with PCIA，make analgesic effect better more than 24h postoperative，promote analgesic satisfaction，which is a safer and more effective method for the analgesia of choledocholithiasis laparotomy than PCIA only.

【Key words】 Ultrasound-guided; Serratus anterior plane block; Local anesthesia; Choledocholithiasis laparotomy; Analgesia

First-authors address：Zhongshan Hospital of Xiamen University，Xiamen 361004，China

膽管結石手術，由于腹腔鏡下止血困難及部分肝膽管組織難以暴露分離，所以，開腹手術仍然是首選的治療方式。其肋緣下長切口，創傷巨大，內臟痛不易控制，術后疼痛劇烈，目前臨床上對該類手術術后鎮痛方法包括靜脈自控鎮痛和硬膜外鎮痛，這些鎮痛方法效果確切，但都有其局限性。近年來歐洲學者Blanco等[1]提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），該方法能夠有效阻斷腹壁前外側的感覺神經支配，對于其在腹部手術的鎮痛，鮮有文獻報道。本研究對40例肝膽管結石開腹手術術后行前鋸肌平面復合腹直肌切口局部浸潤，對其鎮痛效果進行初步的臨床觀察，以評價其鎮痛方式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，選擇醫院2016年11月-2018年2月擇期行肝膽管結石開腹手術患者40例，手術均采用右側肋緣下切口，ASA I或Ⅱ級，年齡20～70歲，BMI 18.5～28.0 kg/m2，無嚴重心肺疾患和并發癥，無局麻藥過敏史，無注射部位感染等。40例患者隨機分為對照組（C組）和觀察組（R組），每組20例。R組手術結束關腹前給予腹直肌切口局部浸潤，給予0.25%羅哌卡因

20 ml，關腹后給予超聲引導下前鋸肌平面阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml，接靜脈鎮痛泵。對照組僅給予靜脈鎮痛。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 神經阻滯方法 腹直肌切口局部浸潤：由手術臺上的手術醫生操作，腹直肌切口兩側都給予浸潤麻醉，一側0.25%羅哌卡因10 ml。前鋸肌平面神經阻滯（SAPB）：參照Blanco等[1]介紹的操作方法進行改良：患者仰臥位，定位右側腋中線水平第7肋間。常規消毒皮膚，鋪巾，使用線性超聲探頭（美國GE公司LOGIQ 9）縱軸位放置，在腋中線定位第8肋骨以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用一次性無菌注射針（0.7×80 TWLB，上海康德萊集團），平面內進針，針尖指向頭側，突破背闊肌和前鋸肌后到達第8肋骨表面，即前鋸肌深面，先給予試驗劑量2 ml，待超聲可見液性暗區后，回抽無血、無氣，注射0.25%羅哌卡因30 ml。觀察組給予神經阻滯，對照組不給予神經阻滯，兩組均給予靜脈鎮痛

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均接受靜吸復合麻醉，誘導用藥：咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，術中采用丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、七氟烷吸入復合維持麻醉，麻醉深度監測采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統，手術結束前給予凱紛50 mg靜滴。PCIA用藥為舒芬太尼2 μg/kg，地佐辛0.25 mg/kg，托烷司瓊10 mg，稀釋至100 ml;PCIA泵的參數設置為背景劑量2 ml/h，單次追加劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。當術后VAS評分大于4分，由不知分組的病房醫生給予凱紛50 mg補救

鎮痛。

1.3 觀察指標

（1）記錄術后2、6、12、24、36、48 h患者靜息模擬評分（visual analogue scale，VAS）。（2）記錄術后0～2、2～6、6～12、12～24、24～48 h鎮痛泵按壓的次數。（3）患者術后鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發生率及患者鎮痛滿意度，鎮痛效果：1～3分為鎮痛滿意，4～6為不滿意，7～10分無效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗、Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛評分比較

所有患者蘇醒后行VAS評分，兩組患者在術后2、6、12、24 h時VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05），36、48 h VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 術后止痛泵按壓次數比較

R組患者在術后0～2、2～6、6～12、12～24 h鎮痛泵按壓次數顯著低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），但在術后24～48 h，兩組患者單次使用PCIA次數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 術后不良反應發生率及鎮痛滿意度比較

C組患者術后惡心發生4例（20.0%），頭暈4例（20.0%），R組術后惡心發生3例（15.0%），頭暈3例（15.0%），兩組患者均未見嘔吐、呼吸抑制不良反應。經Fisher精確概率法檢驗，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。R組患者有1例鎮痛不滿意，C組有5例鎮痛不滿意，術后鎮痛滿意度分別為95.0%和75.0%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

外科手術后良好的鎮痛可有效減輕術后的應激反應，有助于機體康復，這也是最近幾年快速康復外科提出的基本要求[2]。超聲引導的前鋸肌平面阻滯作為一種新型的阻滯技術，安全性高，并發癥少，在非乳房重建手術中，鎮痛效果跟椎旁阻滯無明顯差異[3]，在胸壁鎮痛中是一種安全可替代椎旁阻滯的一種新方法。

2013年歐洲麻醉醫生Blanco等[1]在胸壁神經阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ的工作基礎上提出超聲引導下前鋸肌平面阻滯，是近幾年剛剛興起的一項新技術，國內鮮有文章報道[4-5]，特別是腹部手術鎮痛方面[6]，這也使得本次研究較為前沿。

Blanco等[1]認為，腹壁的神經支配來自T6～L1水平，胸壁神經阻滯能夠為腹部皮神經支配區域提供一定的鎮痛作用，特別是在上腹壁切口。他的研究，通過6名志愿者核磁共振成像（MRI）掃描可見，注射藥液在前鋸肌平面都能很好地擴散，并且前鋸肌表面注射在半胸向前后擴散的更好。Kunigo等[7]在9具人尸體前鋸肌平面注射亞甲藍，結果發現，40 ml比20 ml具有更好的擴散平面，但是都沒有超過T7平面。本研究注射點位比上述兩位研究者低3個肋間隙，即第7肋間，測試麻醉平面在T4～10。在解剖上，王虎等[8]研究認為，第7～11肋間神經外側皮支從腋中線前后相應肋間穿出深筋膜，分為前、后支，呈節段性、重疊性分布于側胸腹部皮膚。深筋膜是一個連續的潛在空間，在這些潛在的空間內注射局麻藥，局麻藥都將沿著阻力最小的路徑擴散。這是筋膜間隙阻滯的本質內容。本研究阻滯方法，打在腋前線第8肋表面，前鋸肌深層，在下胸段肋間神經外側皮支的必經之路上進行阻滯，配合靜脈鎮痛泵，符合多模式鎮痛原則，提高患者術后鎮痛的質量和滿意度，減少術后早期阿片類藥物的用量，患者術后24 h VAS評分滿意，有效鎮痛時間可達24 h以上，加速患者康復。

對于肝膽外科大切口的鎮痛，有文章提出給予肋緣下腹橫肌平面阻滯[9]，或是切口周圍局部浸潤麻醉[10]，同樣能起到很好的鎮痛效果，但是腹橫肌平面阻滯位置恰好是外科醫生切口所在的位置，局麻藥在短時間無法完全吸收，外科醫生在開腹的時候局麻藥流出，影響手術操作，同時麻醉鎮痛效果大打折扣;局部浸潤麻醉因為肝膽肋緣下切口很長，需要大容量低濃度的局麻藥，容易引起切口水腫，同時局麻浸潤不能完全保證完善的阻滯效果。本研究僅在腹直肌切口平面給予局麻浸潤，同時在胸壁給予前鋸肌平面阻滯，使得支配腹壁的肋間神經外側皮支在胸壁段就給予阻滯，距離手術切口距離遠，不影響手術操作，簡單易行。

前鋸肌平面阻滯可能存在一定的風險。主要是操作不當穿破胸膜導致氣胸。筆者的經驗是進針角度一定要平，不要太傾斜，胸壁相對腹壁較薄，進針點選擇抵在肋骨表面，打在前鋸肌深面，在其必經之路上阻滯掉肋間神經外側皮支。有文獻研究指出，乳腺癌切除術后疼痛綜合征患者給予前鋸肌深面阻滯后疼痛減輕，提示前鋸肌深面阻滯要比前鋸肌淺面阻滯更有效，但仍需進一步研究[11]。雖然前鋸肌平面阻滯原創作者給出了注射位置，但最佳注射容量仍沒有確定，Kunigo等[12]研究發現，給予0.375%羅哌卡因40 ml要比20 ml頭尾擴散的平面要更廣，但給予大容量（0.375%羅哌卡因40 ml）阻滯術后第一次鎮痛補救時間并未延長。前鋸肌平面阻滯作為一種新技術，已有初步類似的研究證實該方法能有效減輕上腹部手術后的疼痛[13]，目前仍未見大型臨床前瞻性研究。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌切口局部浸潤聯合靜脈鎮痛泵，術后24 h鎮痛效果好，患者滿意度高，加速患者康復，是一種值得推薦的麻醉鎮痛方式。

參考文獻

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