男性直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜的優(yōu)勢(shì)探討

歐輝　勞景茂　鄧偉

【摘要】 目的：探討直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜的優(yōu)勢(shì)。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的直腸癌患者120例，均行腹腔鏡下根治術(shù)，術(shù)中成功保留了Denonvilliers筋膜為試驗(yàn)組，由于病灶或自身情況，無法保留筋膜為對(duì)照組，各60例，對(duì)比兩組患者療效，觀察兩組患者的排尿恢復(fù)情況及性功能。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：行直腸癌微創(chuàng)介入術(shù)時(shí)，保留Denonvilliers筋膜，優(yōu)勢(shì)明顯，不僅能夠根治腫瘤，還能更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，降低男性患者排尿和性功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 直腸癌根治術(shù); Denonvilliers筋膜; 排尿; 性功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-00-03.

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化發(fā)展趨勢(shì)。臨床以手術(shù)治療為主，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[1]，排尿及性功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥。目前臨床在根治腫瘤的同時(shí)，常常保留Denonvilliers筋膜，在術(shù)中保肛、最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)，改善患者的預(yù)后。本文對(duì)直腸癌男性患者實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)，同時(shí)保留Denonvilliers筋膜，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月-2018年3月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)120例男性患者，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或病理確診為直腸癌。年齡32～72歲，平均（51.26±6.71）歲;Ducks分期：A37例，B51例，C32例;病程3 d～2年，平均（1.22±0.45）年。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，心肺肝腎功能正常;水電解質(zhì)平衡;無凝血功能障礙;無其他類型腫瘤;術(shù)前膀胱括約肌收縮及勃起、射精功能正常。排除腫瘤轉(zhuǎn)移、并發(fā)急性腸梗阻、穿孔、尿失禁或精神類疾病者。術(shù)中保留Denonvilliers筋膜60例為試驗(yàn)組，未保留筋膜60例為對(duì)照組，兩組病例年齡、Ducks分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

120例患者行全直腸系膜切除術(shù)（TME），實(shí)施氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。取截石位，30°頭低位，骶尾部適量墊高，建立人工氣腹（壓力12～14 mm Hg）。五孔操作法，行人工氣腹壓力，超聲刀由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，切開右側(cè)腹膜至返折處，切開乙狀結(jié)腸系膜，分離出腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，距腸系膜下動(dòng)脈根部1.0 cm處結(jié)扎切斷血管，切除淋巴結(jié)締組織，分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，盡量保留。從左側(cè)輸進(jìn)入，切開乙狀結(jié)腸，顯露左側(cè)腹膜，完整分開腸系膜與腹膜;游離直腸，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側(cè)面腹膜，直達(dá)盆底[2]。

1.2.1 試驗(yàn)組 分離Denonvilliers筋膜，由筋膜兩葉間疏松間隙內(nèi)向下剝離（即直腸前間隙），保證完整分離Denonvilliers筋膜，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底，完整分離直腸系膜，分離過程中充分保護(hù)表面神經(jīng)叢，在腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸管，切除腸管，置入吻合器底釘座，吻合重建消化道，避免吻合后張力過大，檢查密閉性，放置引流，關(guān)腹。兩組的手術(shù)方法不同之處由腫瘤距肛緣距離決定[3]。

1.2.2 對(duì)照組 手術(shù)順序及清掃淋巴范圍同試驗(yàn)組，腫瘤接近或侵襲Denonvilliers筋膜，游離直腸前方，即前列腺后間隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月隨訪。（1）排尿功能。Ⅰ級(jí)，自主排尿功能恢復(fù)正常;Ⅱ級(jí)，存在輕度障礙，殘余尿量≤50 ml;Ⅲ級(jí)，中度障礙，殘余尿量>50 ml;Ⅳ級(jí)，重度障礙，存在尿失禁。（2）性功能。①勃起功能：Ⅰ級(jí)，勃起功能正常;Ⅱ級(jí)，勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ級(jí)，勃起功能喪失。②射精功能：Ⅰ級(jí)，射精功能正常，射精量正常;Ⅱ級(jí)，輕度障礙，出現(xiàn)逆行射精;Ⅲ級(jí)，無法射精[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，排尿及性功能等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)情況

120例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無輸尿管、骶前神經(jīng)損傷，腹腔、骶前大出血等副損傷。

2.2 兩組術(shù)后排尿功能比較

試驗(yàn)組術(shù)后排尿功能優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組排尿功能障礙發(fā)生率（11.67%）顯著低于對(duì)照組（38.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組性功能比較

試驗(yàn)組術(shù)后勃起功能及射精功能均優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組勃起功能障礙發(fā)生率（15.00）低于對(duì)照組（41.67%），射精功能障礙發(fā)生率（16.67%）低于對(duì)照組（43.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 生存分析

隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均生存。

3 討論

臨床手術(shù)治療直腸癌患者的目標(biāo)就是提高遠(yuǎn)期生存率，采取側(cè)方淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大直腸癌根治術(shù)等方法延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間，但是創(chuàng)傷大，往往損傷部分神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的，直腸癌術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙率高達(dá)70%，勃起功能障礙率25%～100%，射精障礙發(fā)生率59%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今的腔鏡下直腸癌根治術(shù)既能保證根治，又能最大限度地提高生活質(zhì)量，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠有效分離腹膜、淋巴結(jié)節(jié)，保護(hù)大部分神經(jīng)叢，通過對(duì)相應(yīng)筋膜的保護(hù)，既能保證腫瘤的根治性，又可以大幅降低患者術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率[6]，提高患者生活質(zhì)量。

Denonvilliers筋膜位于直腸前方，覆蓋在精囊腺和前列腺表面的一層結(jié)締組織，緊貼精囊和前列腺外緣，在此布滿了支配精囊腺和前列腺的神經(jīng)以及滋養(yǎng)小血管，Denonvilliers筋膜的周遭血管直接供應(yīng)前列腺及精囊，在切斷的同時(shí)，往往會(huì)影響到后期血管供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中出血，極易損傷下腹下叢支配的神經(jīng)及血管，導(dǎo)致神經(jīng)損傷，乃至部分神經(jīng)的連接，引起術(shù)后排尿和性功能障礙，因此在排除其癌病侵襲的前提下，對(duì)其充分保留是合理的[7]。但腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術(shù)操作有一定難度，其同精囊腺相連，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分離過程中極易損傷精囊腺和前列腺的分支及相應(yīng)的滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致神經(jīng)損傷[8]。

解剖研究發(fā)現(xiàn)，盆腔自主神經(jīng)的核心是下腹下叢，位于直腸兩側(cè)，接受骶交感干的節(jié)后纖維和S2～4骶神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維組成[9-10]。盆筋膜臟層和壁層之間有薄層疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，借助于腹腔鏡的術(shù)野放大效應(yīng)，緊貼直腸系膜分離進(jìn)入筋膜，沿其向下方兩側(cè)進(jìn)一步分離，必須保證精囊腺及前列腺的解剖學(xué)完整，男性骨盆腔操作空間小，腹腔鏡操作精細(xì)，超聲刀的熱力損傷小，能保護(hù)細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)血管及神經(jīng)，更大限度地避免腹下神經(jīng)損傷[11-12]。

本研究中，試驗(yàn)組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組保留了Denonvilliers筋膜，即保留了副交感神經(jīng)功能，有助于保護(hù)排尿和射精功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。兩組患者隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均生存，生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故筆者認(rèn)為，保留Denonvilliers筋膜并不影響腫瘤根治性和患者生存期。

綜上所述，直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜，具有明顯優(yōu)勢(shì)，在根治腫瘤的前提下，能夠保護(hù)男性患者盆腔自主神經(jīng)，有效保護(hù)膀胱收縮及排尿功能，提高生活質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單、可行，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]唐雷.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效及安全性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（15）：1644-1646.

[2]衛(wèi)洪波，鄭宗珩.腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)技術(shù)要領(lǐng)[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（6）：529-530.

[3]牛堅(jiān)，王月，劉斌.腹腔鏡下直腸癌系膜全切除和盆腔自主神經(jīng)的關(guān)系[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51（12）：1832-1835.

[4]王自強(qiáng)，鄧祥兵，孟文建.切除部分DenonviIIiers筋膜以保證更好的環(huán)周切緣[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：776-778.

[5]郭浩.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對(duì)男性排尿及性功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（30）：3399-3400.

[6]李濤.男性患者行保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)后對(duì)性功能及排尿功能影響分析[J/OL].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（1）：36-39.

[7] Kim J H，Kinugasa Y，Hwang S E，et al.Denonvilliersfascia revisited[J].Surg Radiol Anat，2015，37（2）：187-197.

[8]王毅，馬國(guó)龍，梁小波.Denonvilliers 筋膜解剖學(xué)研究及其在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華解剖與臨床雜志，2015，20（6）：534-538.

[9]衛(wèi)洪波，黃江龍，鄭宗珩，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對(duì)男性排尿及性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（3）：282-287.

[10]王利洪，唐勤富，黃家慶，等.男性直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜的優(yōu)勢(shì)探討[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，6（1）：745-748.

[11]嚴(yán)雪冰，彭佳遠(yuǎn)，朱慶超，等.Denonvilliers筋膜的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華普通外科雜志，2014，29（2）：108-110.

[12]蘇松盛，何進(jìn)達(dá)，曾凡英.腹腔鏡直腸癌術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對(duì)中青年男性排尿及性功能影響[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2017，2（2）：140-143.