雙側去骨瓣減壓術和改良大骨瓣開顱減壓術治療急性顱腦損傷的優劣差異

雷丹　劉諸敏　李慶　盧武

【摘要】 目的：討論雙側去骨瓣減壓術和改良大骨瓣開顱減壓術治療急性顱腦損傷的優劣差異。方法：回顧性分析2015年6月-2017年7月于筆者所在醫院就診并確定行開顱減壓術的急性顱腦損傷患者69例，按照手術方法將所有病例分為雙側組（n=37）及改良組（n=32），比較兩組患者手術前后格拉斯哥昏迷評分（GOS）及顱內壓變化情況、術中及術后1月內并發癥發生情況及隨訪及1年后患者預后情況。結果：兩組患者術后GOS評分顯著高于術前，顱內壓顯著低于術前（P<0.05）;雙側組術后15 d GOS評分顯著高于改良組，術后3、7 d顱內壓顯著低于改良組（P<0.05）;雙側組患者腦膨出、遲發性血腫及外傷性腦梗死發生率顯著低于改良組（P<0.05）;雙側組患者術后隨訪1年預后良好率顯著高于改良組，預后不良率顯著低于改良組（P<0.05）。結論：雙側去骨瓣減壓術能有效促進患者術后神經功能進一步恢復，減少術后不良反應情況，并有效改善患者預后。

【關鍵詞】 顱腦損傷; 開顱減壓術; 顱內壓; 預后評價

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）06-00-03

顱腦外傷所致的腦組織損傷，進而導致出血引起腦組織彌漫性腫脹，從而發生惡性顱內壓增高，最終引起腦疝等嚴重并發癥，是導致急性顱腦損傷患者死亡的主要原因[1]。目前臨床上針對內科治療無效、顱內壓升高的急性顱腦損傷患者通常采用開顱減壓術[2]。但開顱減壓術術式較多，且國內外對于不同術式的研究結果有差異[3]。故本研究通過回顧性分析筆者所在醫院行雙側去骨瓣減壓術和改良大骨瓣開顱減壓術對急性顱腦損傷患者治療之間的優劣差異，為急性顱腦損傷患者的術式選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2017年7月于筆者所在醫院就診并確定行開顱減壓術的急性顱腦損傷患者病例，符合：（1）輔助檢查及影像學資料符合《顱腦創傷臨床救治指南》中關于急性顱腦損傷的手術指征[4];（2）術前患者呼吸、循環等重要生命體征能維持穩定;（3）年齡18～65歲。排除：（1）嚴重感染及休克;（2）本次外傷前伴有其他臟器衰竭病史;（3）術前半年有抗凝藥物服用史;（4）本次外傷前伴有高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等全身性慢性疾病;（5）伴有顱內占位的疾病;（6）腦干損傷或伴有蛛網膜下腔出血。達到上述要求后納入研究，共計納入病例69份，按照手術方式將所有患者分為雙側組（n=37）及改良組（n=32），兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均采用常規止血及降顱內壓治療，在內科治療無法緩解顱內壓增高后采用開顱減壓術，其中雙側組采用雙側去骨瓣減壓術，而改良組則采用改良大骨瓣開顱減壓術。兩組患者術后均入ICU，常規抗感染、脫水治療，護理時應加強患者腦營養、代謝、支持及康復治療。

雙側去骨瓣減壓術：患者全麻后于雙側顴弓耳側上方1 cm為起始點，沿耳屏后上方延伸至冠狀縫為交匯點做切口標記，隨后切開頭皮暴露顱骨，并將皮瓣翻向額側。隨后同時于雙側顳頂部行問號形切口切開骨瓣，長度約為12～14 cm，切開后于中線預留骨橋，長度為3～5 cm。顱骨打開后清理硬膜外血腫，對硬膜下有出血患者先放射狀切開腦膜，清除相應部位的血腫及挫傷腦組織。術中清理順序應該為先顳側、后額側，清理額側時應注意保護好額葉內側回流向矢狀竇的靜脈。待血腫及挫傷腦組織清理完畢并充分止血后減張縫合硬腦膜，并放置引

流管。

改良大骨瓣開顱減壓術：患者全麻后以額顳部發際線中點旁開2 cm為起始點，平行于矢狀線，向斜下方做13～15 cm的弧形切口，將皮瓣翻向顳側并充分暴露顱骨額顳頂區，咬除顳骨鱗部平顱中窩處，隨后逐層清除血腫，并清除硬膜下挫傷腦組織，止血后減張縫合硬腦膜并放置引流管。

1.3 觀察指標及評分標準

比較兩組患者術前及術后15 d格拉斯哥昏迷評分（GOS），術前及術后3、7 d顱內壓變化情況、術中及術后1個月內并發癥發生情況（主要包括：術中腦膨出、術后遲發性血腫、術后外傷性腦梗死及其他并發癥）及隨訪1年后患者預后情況。

GOS評分標準：5分為癥狀消失，基本恢復正常生活，伴有輕微殘疾;4分為中度殘疾，但可以獨立生活，可在保護下工作;3分為嚴重殘疾，不能自主活動;2分為長期植物狀態;1分為死亡[5]。預后評價標準：GOS評分4～5分為預后良好，2～3分為預后不良，1分為死亡。

1.4 統計學處理

通過SPSS 19.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后GOS評分及顱內壓變化情況比較

兩組患者術前GOS評分及顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后GOS評分顯著高于術前，顱內壓顯著低于術前（P<0.05）;雙側組術后15 d GOS評分顯著高于改良組，術后3、7 d顱內壓顯著低于改良組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術中及術后1個月內并發癥情況比較

雙側組患者腦膨出、遲發性血腫及外傷性腦梗死發生率顯著低于改良組（P<0.05）;兩組患者其他術中及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者隨訪1年后預后情況比較

雙側組患者術后隨訪1年預后良好率顯著高于改良組，預后不良率顯著低于改良組（P<0.05）;兩組患者術后1年中死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。