β-磷酸三鈣在老年脛骨平臺塌陷性骨折中的應用

張煒　劉蘇　朱磊　葛建飛　倪善軍

【摘要】 目的：觀察β-磷酸三鈣人工骨結合內固定置入物治療老年脛骨平臺塌陷性骨折的臨床療效。方法：2015年1月-2016年12月采用β-磷酸三鈣人工骨（β-TCP）及支撐鎖定接骨板治療老年脛骨平臺塌陷性骨折39例。全部病例均行X射線攝片、CT掃描及三維重建，以準確了解骨折的塌陷和骨折移位情況。結果：39例均獲得隨訪，隨訪時間1～2年，X射線片顯示所有骨折均達到解剖復位或接近解剖復位，平均愈合時間為12周，人工骨吸收開始時間術后3個月，大部分吸收時間術后12個月，3例患者術后12個月時已完全吸收，至末次隨訪所有病例均無明顯脛骨平臺再塌陷，無骨不連發生，無感染情況發生;Lysholm評分療效評價優24例，良13例，一般2例。結論：初步證實β-磷酸三鈣人工骨結合鋼板內固定治療老年塌陷型脛骨平臺骨折能有效避免復位后的骨再丟失，改善遠期療效，磷酸鈣人工骨是一種良好的骨移植替代物。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折; β-磷酸三鈣; 植骨; 老年

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）04-0-02

脛骨平臺骨折是老年人常見的下肢骨折，占老年人骨折的8%，其中外側平臺骨折占55%～70%，單純內側平臺骨折占10%～23%，雙側平臺受累占10%～30%[1]。如何選擇適合老年人脛骨平臺塌陷性骨折的骨缺損填充物尚未有統一意見。筆者所在醫院關節外科2015年1月-2016年12月收治老年單純外側平臺塌陷性骨折患者39 例，均采用β-磷酸三鈣治療，效果滿意，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2016年12月筆者所在醫院共老年脛骨外側平臺塌陷型骨折39例，均采用β-磷酸三鈣結合支撐鎖定鋼板治療。納入標準：大于60歲老年外側平臺塌陷型脛骨骨折（脛骨平臺骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型）;患者均已簽署知情同意書。排除標準：（1）單純劈裂的脛骨平臺Ⅰ型骨折及復雜Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折（Schatzker分型）;（2）開放性骨折;（3）合并其他可能影響膝關節功能的損傷。最終納入老年塌陷性脛骨平臺骨折患者共39例，男5例，女34例，年齡60～85歲，平均65歲。受傷原因：機動車損傷10例，騎車跌傷9例，平地跌倒20例。所有患者均為閉合性損傷，按Schatzker分類標準分類：Ⅱ型骨折29例，Ⅲ型骨折10例[2]。診斷標準：所有患者均行DR、CT及3D重建。凡骨折塌陷>2 mm、裂開>5 mm作為該手術方法的適應證。本組患者中2例合并內側副韌帶損傷，2例合并腓骨近端骨折，

2例合并外側半月板撕裂。

1.2 治療方法

入院后均支具固定抬高患肢、局部冰敷、鼓勵下肢肌肉等長收縮等對癥處理以利于消腫，入院至手術時間3～7 d，平均4 d。

1.3 骨缺損植入材料

β-磷酸三鈣人工骨（奧斯泛朗）。廠家：奧林巴斯泰爾茂生物材料株式會社（英文名：Olympus Terumo Biomaterials Corp.）。生物安全性：分子式：Ca3（PO4）2，分子量：310.18，白色，多孔材料，孔隙率：接近75%，孔徑：100～400μm，產品外形：塊狀。

1.4 手術方法

所有患者均手術切開復位，采用前外側切口入路，術中常規探查半月板及韌帶情況。對于Ⅱ型骨折將劈裂骨塊牽開，直視下復位關節面并植骨夯實。Ⅲ型骨折則利用骨刀進行骨皮質開窗，形成完全游離的四邊形骨皮質蓋（1 cm×1.5 cm）。在塌陷關節的軟骨下方利用骨打擊器抬高塌陷的骨折塊復位關節面，通常高于周圍軟骨面1～2 mm。復位滿意后，選擇人工骨植入夯實，用“L”形鎖定鋼板固定。對于半月板撕裂可吸收縫線垂直褥式縫合修補。本組2例并發內側副韌帶損傷，均一期修復，無交叉韌帶斷裂。

1.5 術后處理

患者術后使用抗生素3 d預防感染。術后第2天開始進行膝關節功能鍛煉，初次活動范圍應控制在40°，術后1周逐步達到90°，術后3個月根據復查情況決定部分負重直或完全負重時間。

1.6 療效評估標準

術后3個月內每月隨訪1次，以后半年、1年各隨訪1次，隨訪主要通過攝片來觀察膝關節面有無塌陷及人工骨吸收情況，采用Lysholm功能評分評估膝關節功能[3]。Lysholm膝關節功能評分主要包括8大項，總分100分：跛行（5分）、支撐（5分）、膝關節屈伸活動度（15分）、不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）。臨床評價標準：優≥90分，良85～89分，一般80～84分，差<80分。

2 結果

2.1 骨折愈合情況

術后隨訪時間1～2年。X射線示：術后8～12周獲得骨性愈合，人工骨均填充良好;人工骨β磷酸三鈣植入后3個月開始吸收，12個月時大部分吸收，3例β-磷酸三鈣完全被吸收，被新生骨替代，骨缺損處修復滿意（見圖1）;脛骨平臺高度無明顯塌陷，治療過程中均未出現異物排斥反應。

2.2 療效評價

39例患者療效評定：優24例，良13例，一般2例。術后1年所有患者關節面再塌陷高度均小于1.5 mm。

3 討論

塌陷型脛骨平臺骨主要是指脛骨平臺Ⅱ、Ⅲ型骨折。其中

Ⅱ型骨折最常見[4]。本次研究中，Ⅱ型骨折29例占74.4%，符合這一結論。這可能與老年人群的骨代謝狀況普遍較差，同時反應靈敏性、自我防護意識也較差有關，因此老年人發生脛骨平臺骨折的風險較高[5]。

實踐證明，關節面壓縮超過1.5 mm，就會改變關節內壓力分布，影響膝關節功能。因此，臨床治療脛骨平臺塌陷性骨折的時候，普遍手術治療[6]。由于脛骨髁部為海綿狀松質骨，平臺復位后，其下方的干骺區常遺留較大的松質骨缺損，手術治療時只有切開復位內固定并足量填塞植骨，才能有效維持骨折的解剖復位，防止再塌陷。骨質疏松性骨折患者通常自身成骨能力下降[7]，需要更多的時間來達到骨質愈合[8]。而且骨質疏松患者往往也容易發生二次關節面塌陷[9]。自體骨對于老年患者來說，存在髂骨區供骨量少及取骨區疼痛耐受差，增加醫源性損傷的風險，導致相關并發癥及延長手術時間[10]。骨人工骨成為良好的替代方案之一。

目前人工植入材料通常含有磷酸鈣或者硫酸鈣。硫酸鈣是一種固態，生物惰性的，可塑的，能為成骨細胞提供支架的材料。它能迅速溶解（不受細胞影響）6～8周。這在某些情況下可能是有利的，但如果是溶解太快的話，其骨加強的效果也可能早期丟失，進而導致植入物松動，脛骨平臺再次塌陷。磷酸鈣材料主要包括β-磷酸三鈣和珊瑚羥基磷灰石。其骨傳導基質允許成骨細胞在宿主成骨誘導因子作用下產生新骨。磷酸鈣材料具有羥基磷灰石相對惰性，與硫酸鈣材料相比降解速度較慢。磷酸鈣材料有以下幾種形狀，塊、顆粒或水泥。塊狀和顆粒具有很高的多孔性。它們最初提供的生物力學強度較低，但強度會隨著新生骨的長入逐步增加[11]。β-磷酸三鈣對骨髓造血功能無不良反應，無排異反應，無急性毒性反應，不致癌變，無過敏現象[12]。β磷酸三鈣經常用于腫瘤切除或作為由于損傷導致局部骨丟失的替代品。具有和人類正常骨骼成為一個整體的獨特性，超高純度β-TCP骨修復材料可填充患病骨骼，它填入患者現存骨骼后可被逐漸地吸收并作為新骨生長的基礎。β磷酸三鈣降解產生的局部內環境也有利于植骨區的穩定。這些均有利于磷酸鈣在老年患者中的應用。同時脛骨平臺骨折術后高度丟失的一個重要原因是不植骨或植骨量不足[12]。在治療過程中對脛骨平臺塌陷高度復位不到位，內固定不夠堅強，特別是老年骨質疏松患者，術后容易發生再次塌陷，導致關節面不平整，加重關節面磨損，最后產生嚴重創傷性關節炎并發癥[13]。故在應用β-磷酸三鈣植骨過程中，要求打擊夯實植骨，抬高塌陷的骨折塊復位關節面，通常高于周圍軟骨面1～2 mm。通過夯實植骨預防再次塌陷。

綜上所述，β磷酸三鈣是老年塌陷性脛骨平臺骨折良好的骨缺損填充物選擇，本次回顧性分析也證明了其良好療效。

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