腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

鄭偉

【摘要】 前列腺癌是臨床男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率高，我國(guó)發(fā)病率逐年升高。前列腺癌生物學(xué)行為差異較大，惰性和侵襲性較高，治療方法也不同，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）能夠達(dá)到根治目的，但是前列腺解剖具有復(fù)雜性和變異性，增加了術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)LRP適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方式、入路方法、單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）、手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）、機(jī)器人輔助下根治術(shù)（RALP）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)（NOTES）、LRP解剖方法、預(yù)防并發(fā)癥等進(jìn)行綜述，以便為今后提高列腺癌根治術(shù)效果、延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量提供參考。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 前列腺腫瘤; 前列腺癌根治術(shù); 應(yīng)用進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-0-03

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）具有創(chuàng)傷小、出血少、美觀、操作精細(xì)、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、花費(fèi)低等、控尿功能及勃起功能好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已廣泛開展[1]。LRP操作空間更小、操作難度更大，C02氣腹刺激隔膜，術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，術(shù)中需仔細(xì)操作，行盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留尿道及相關(guān)肌肉結(jié)構(gòu)，保留NVB和神經(jīng)血管束技術(shù)，配合放療或內(nèi)分泌治療，能夠達(dá)到根治目的，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

1 適應(yīng)證與禁忌證

LRP適應(yīng)證與開腹根治術(shù)（ORP）相同，適應(yīng)證為：（1）腫瘤早期，臨床分期≤T2c，Gleason評(píng)分≤7分，PSA≤20 ng/ml;

（2）預(yù)期壽命≥10歲。（3）身體能夠耐受手術(shù)，無(wú)重大器官嚴(yán)重疾病[2]。禁忌證為：（1）存在嚴(yán)重心腦肺疾病。（2）凝血功能障礙疾病。（3）預(yù)期壽命<10歲。（4）存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者[3]。在實(shí)際臨床中可適當(dāng)調(diào)整禁忌證，對(duì)于高危患者，常用放療及內(nèi)分泌治療后再行LRP，可減少腫瘤體積，降低分期，減少切緣陽(yáng)性率，不增加手術(shù)難度及并發(fā)癥，提高生存期[4]。

2 手術(shù)方式

標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)（SLAS），直徑一般5～12 mm，在電視顯像系統(tǒng)監(jiān)視下操作，前列腺癌根治術(shù)（LRP）傳統(tǒng)術(shù)式主要有經(jīng)腹腔入路（TLRP）和經(jīng)腹膜后入路（ELRP）兩種[5]。陳達(dá)等[6]概括了LRP新技術(shù)，主要包括單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS）及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（RALP）、手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)（NOTES）。

2.1 經(jīng)腹腔入路

經(jīng)腹腔入路（TLRP）：（1）患者全麻，取頭高腳低平臥位，下肢分開;臍上1 cm及臍下左側(cè)置入12 mm Trocar，以Trocar穿刺，建立操作通道，調(diào)整好CO2氣腹，設(shè)置壓力12～14 mm Hg，過(guò)低影響術(shù)野，過(guò)高則影響血流動(dòng)力學(xué)，易發(fā)生高碳酸血癥，氣流量5 L/min。（2）切開腹膜，游離精囊及輸精管，切開Denonvilliers筋膜，分離出膀胱后間隙[7]。（3）顯露病打開盆內(nèi)筋膜，切斷恥骨韌帶，離斷背深靜脈復(fù)合體，雙極電凝止血。

（4）外拉導(dǎo)尿管，離斷尿道膀胱連接。（5）前列腺兩側(cè)分離，周圍血管蒂切斷，盡可能保留血管神經(jīng)束并。（6）前列腺尖部分離，切開尿道前壁，切斷前列腺直腸肌[8]。（7）尿道膀胱吻合，以雙3-0可吸收縫合針連續(xù)縫合，插入20F三腔導(dǎo)尿管后于該處打結(jié)。固定尿管氣囊，向膀胱內(nèi)注入液體，放置引流管，拔出Trocar，取出標(biāo)本[9]。經(jīng)腹腔途徑則相對(duì)操作空間大，解剖標(biāo)志清晰，但易發(fā)生腸粘連及腹腔臟器損傷，趙崢等[10]提出對(duì)于高危患者可優(yōu)先選用TLRP，以便行淋巴結(jié)清掃。

2.2 經(jīng)腹膜后入路

經(jīng)腹膜后入路（ELRP）與TLRP區(qū)別在Trocar穿刺的部位及方式。患者取平臥位，經(jīng)臍下緣下腹正中切口3.0 cm，逐層分離，鈍性分開腹膜外脂肪，以手套填入間隙，緩慢充氣至出現(xiàn)該間隙，置入12 mm Trocar，并按上述TLRP中的Trocar置入方式安置好剩余4個(gè)Trocar后，按上述方式開始手術(shù)[11]。ELRP操作在腹膜外間隙內(nèi)，進(jìn)入術(shù)野迅速，對(duì)腹腔臟器干擾小，手術(shù)時(shí)間短，損傷膀胱、輸尿管及直腸概率低，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適合肥胖、腹部手術(shù)史、腹股溝疝患者。但操作空間較小，解剖標(biāo)志不明顯[12]。

2.3 單孔腹腔鏡技術(shù)

單孔腹腔鏡技術(shù)（LESS）：全麻后擺好體位，在臍下緣正中做一縱行切口4 cm，逐層切開，置于Quadport內(nèi)、外環(huán)與腹腔內(nèi)外側(cè)，拉緊袖套，建立操作通道，繼續(xù)順行Moutsouris式。LESS為操作單孔及器械不同，手術(shù)器械需備專用，器械經(jīng)同一通道進(jìn)入體腔，操作空間較小，易出現(xiàn)器械間碰撞，穿刺孔較多，增加了出血、內(nèi)臟損傷的發(fā)生率，費(fèi)用較高，而且影響美觀。目前LESS尚處于初始階段[13]。

2.4 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（RALP）：（1）體位見(jiàn)ELRP。（2）建立通道。于臍上1～2 cm置入12 mm進(jìn)境孔道;距進(jìn)境孔道8 cm處建立第一操作孔道，置入Trocar;臍與左髂前上棘連線置入同上第二操作道;距8 cm建立第三操作通道;建立輔助通道[14]。（3）切開盆腹膜及盆內(nèi)筋膜，向下游離，顯露背深靜脈復(fù)合體。（4）縫合背深靜脈復(fù)合體。（5）離斷膀胱頸部。（6）切開迪氏筋膜，顯露輸精管、精囊。（7）前列腺后外側(cè)的血管神經(jīng)束保留，不會(huì)損傷勃起神經(jīng)[15]。（8）離斷前列腺尖部。（9）吻合膀胱頸尿道。（10）標(biāo)本取出，置入引流管，縫合切口。機(jī)器人系統(tǒng)操作可像人手一樣自由轉(zhuǎn)動(dòng)，精細(xì)靈敏的鉗抓、分離、縫合等，靈活度高，術(shù)中操作精確，穩(wěn)定性更高，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制，學(xué)習(xí)曲線短，徐漢江等[16]發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間短，但因其費(fèi)用高昂處于起步階段。

2.5 手助腹腔鏡技術(shù)

手助腹腔鏡技術(shù)（HALS）：在普通腔鏡上增加防漏氣的手助套袖設(shè)備，其聯(lián)合了腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)者的手觸覺(jué)靈敏、動(dòng)作靈巧，能夠輕松分離、切割、縫扎等操作，提高了手術(shù)效果，適用于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下較難完成的手術(shù)[17]。

2.6 經(jīng)自然腔道技術(shù)

經(jīng)自然腔道技術(shù)（NOTES）：是經(jīng)人體陰道、胃、結(jié)腸、膀胱等自然腔道施術(shù)的術(shù)式，體表無(wú)切口。經(jīng)陰道NOTES能夠清晰解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)本取出順利，而且可應(yīng)用可彎曲手術(shù)器械，不足之處是無(wú)菌條件較差，僅限于女性患者;經(jīng)膀胱NOTES，無(wú)菌條件佳，但標(biāo)本取出困難[18]。NOTES操作要求較高，仍處于起步階段。

3 解剖方法

手術(shù)空間較狹窄，重要結(jié)構(gòu)較多，易發(fā)生副損傷，清楚掌握解剖結(jié)構(gòu)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[19]。（1）仔細(xì)游離前列腺，勿損傷周圍結(jié)構(gòu);仔細(xì)剝離肛提肌筋膜，避免損傷引發(fā)排便障礙。（2）緊貼精囊表面銳性分離，減少盆叢及分支的損傷，保護(hù)性功能及控尿功能。在前列腺后正中稍偏外側(cè)銳性切開Denonvilliers筋膜前層，剝離神經(jīng)血管束，可以最大程度地保留神經(jīng)血管束。（3）結(jié)合穿刺病理和術(shù)前MRI結(jié)果，朱耀等[20]認(rèn)為充分評(píng)估腫瘤部位可減少腫瘤切緣陽(yáng)性率;基底部腫瘤應(yīng)完整切除前列腺基底;尖部腫瘤術(shù)中應(yīng)完整切除前列腺包膜。（4）早期患者部分前列腺與周圍組織水腫、粘連，術(shù)中需要緊貼精囊或周圍組織解剖，仔細(xì)暴露膀胱頸部，吻合時(shí)縮緊膀胱口[21]。行根治性切除及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，可延長(zhǎng)生存時(shí)間。（5）高危前列腺癌具有較高侵襲性，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，清除轉(zhuǎn)移病灶，并且便于確定腫瘤分期，為下一步治療提供依據(jù)[22]。多途徑的綜合治療能夠提高治療效果[23]。

4 LRP并發(fā)癥

出血、直腸損傷為術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥;尿失禁、尿漏、陰莖勃起功能障礙、膀胱吻合口狹窄等為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[24]。（1）術(shù)中出血：盆腔內(nèi)血供豐富，清掃淋巴結(jié)易損傷髂血管，分離筋膜易撕裂血管及背深靜脈復(fù)合體出血，影響手術(shù)視野。處理好前列腺尖部陰莖背深靜脈復(fù)合體是預(yù)防大出血的關(guān)鍵，術(shù)中先按解剖層次游離出背深靜脈復(fù)合體，避免切開盆筋膜時(shí)誤傷血管，離前列腺包膜太近容易引起出血，損傷血管或在縫合時(shí)出血，可用雙極電凝止血，勿用雙極電凝反復(fù)止血，提高氣腹壓至20 mm Hg止血或紗布?jí)浩戎寡p合結(jié)扎，減少手術(shù)出血量。RALP術(shù)中出血明顯減少[25]。（2）直腸損傷：發(fā)生率0.5%～9.0%，導(dǎo)致腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)的修補(bǔ)，羅勇等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)快。（3）腸瘺：術(shù)后及時(shí)處理，避免繼發(fā)感染。（4）吻合口漏及狹窄：因尿道膀胱吻合復(fù)雜，常規(guī)腔鏡吻合角度有一定限制，術(shù)后易發(fā)生吻合口漏和狹窄。RALP器械臂可同時(shí)向7個(gè)方向自由運(yùn)動(dòng)，此并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)降低;單針連續(xù)縫合吻合確切，丁煒宏等[27]認(rèn)為不增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。（5）尿控功能：主要是尿道括約肌的損傷引起術(shù)后尿失禁，一旦術(shù)中連接膀胱頸的一段后尿道括約肌受損或尿道周圍神經(jīng)受損，尿道壓力降低，導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。術(shù)中精確地辨認(rèn)膀胱頸與前列腺連接部、前列腺尖部等，盡量保留完整的膀胱頸組織，充分顯露膀胱頸結(jié)構(gòu)再予離斷;仔細(xì)分離尖部，清晰暴露后尿道，長(zhǎng)度足夠保留，縫合膀胱頸后尿道，均勻進(jìn)、出針，避免尿道撕脫。馬潞林等[28]發(fā)現(xiàn)術(shù)后的盆底功能訓(xùn)練可促進(jìn)尿控功能恢復(fù)。（6）性功能：主要與神經(jīng)血管束內(nèi)的神經(jīng)纖維有無(wú)損傷相關(guān)，游離前列腺側(cè)后緣時(shí)，提起精囊，緊貼前列腺剪開前列腺側(cè)后韌帶，用鈦夾夾閉可以保護(hù)神經(jīng)血管束。烈奎等[29]認(rèn)為早期患者在前列腺筋膜與前列腺包膜之間分離行筋膜內(nèi)切除，有利于術(shù)后勃起及控尿功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，視野開闊，能夠更清晰、更精確地識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)，提供準(zhǔn)確的分期，選擇合理的術(shù)式，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃范圍，安全、微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、中轉(zhuǎn)開腹率低，術(shù)中精細(xì)操作，可有效減少及避免神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，提高根治效果，延長(zhǎng)生存期與生存質(zhì)量，有更廣泛的應(yīng)用前景。

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