殘疾人生活護理補貼省際比較分析

(浙江工業大學 政治與公共管理學院，浙江 杭州 310023)

新時代，我國政府更加重視民生保障工作，多次強調殘疾人是需要格外關心、格外關注的特殊困難群體，殘疾人民生保障是全面建成小康社會中需要補上的“短板”。國務院頒布的21個有關民生保障的文件，6份涉及殘疾人保障，均以國發、國令等國務院的名義頒布，足見政府對殘疾人保障工作的重視。截至2016年8月25日，我國有8 500多萬殘疾人[注]全國殘聯網站，國家殘疾預防行動計劃(2016—2020年)，http://www.cdpf.org.cn/ghjh/qtgh/201611/t20161101_572184.shtml，2017年4月21日。，約占總人口的6.3%，其中重度殘疾人約占殘疾人總數的30%。已公布的全國殘疾人狀況及小康進程監測報告顯示，殘疾人(家庭)的貧困比率高于非殘疾人(家庭)，生活困難殘疾人數量較多，阻礙了殘疾人共享發展權利的實現，影響了我國和諧社會的建設。

2015年9月國務院頒布實施意見，決定自2016年1月1日起，在全國實施困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼(簡稱殘疾人兩項補貼制度)。民政部和中國殘聯在解讀這項政策時，認為“殘疾人兩項補貼制度是國家層面創建的第一個殘疾人專項福利補貼制度，無論是在殘疾人事業發展進程中，還是我國社會事業發展歷史上，都是一項具有里程碑意義的制度創新，兩項補貼制度針對殘疾人的特殊生活困難和長期照護困難進行專門的制度安排，并與最低生活保障等制度進行了有效銜接，填補了殘疾人福利制度的空白，有助于鞏固提升家庭對殘疾人的照顧功能，促進家庭社會和諧穩定”[1]。

兩項補貼制度“強調發揮家庭對殘疾人善盡義務、社會積極扶助和政府兜底保障的作用，合理設定家庭、社會、政府三者的保障責任和保障水平”，是保基本、兜底線的重要政策。各省依照國務院的意見分別制定了本省的兩項補貼制度。各省(市)出臺殘疾人兩項補貼政策的時間接近，消除了時間因素的影響。我們希望通過比較各省制度存在的差異，以此解釋我國殘疾人福利制度的變化及政府與家庭之間如何分擔照顧責任。

一、文獻回顧

(一)國外研究回顧

斯通(Stone 1984)認為，人類社會有兩套分配體系，一是以“需要”作為分配依據；二是以“工作”作為分配依據。為了避免需要體系對工作機制的侵蝕，就需要建立免予工作的條件，殘疾就是其中之一[2]。

1.以需要為原則的保障。阿瑪蒂亞·森(Amartya Sen，1985)提出了“可行能力”概念，可行能力包含三個層次的涵義：人們可以自由的選擇某種生活；有選擇該生活的原因；有實現這種生活的能力[3]。萊恩·多亞爾(Len Doyal)和伊恩·高夫(Ian Gough)將健康和自主列為人的基本需要，為了滿足這兩個基本需要，中間需要必不可少；同時，還應該包括實現這些需要的社會前提條件[4]。殘疾人因為身體條件的限制，要投入更多的資源(人力財力)才能滿足需要，因而殘疾人的需要由誰來提供成為首要回應的問題。西方國家在社會變遷中，也形成了以家庭為主，宗教、社區為輔的保障形式。英國1601年頒布《伊麗莎白濟貧法》，將原有以宗教為主的社會救助以法律形式固定下來，對需要幫助的孤、老、病、殘等無勞動能力者，建立收容場所進行救濟。1834年，英國頒布了《濟貧法修正案》，主要原則是保障公民生存的義務。救濟是一項積極的福利舉措，并由經過專門訓練的社會工作人員從事這類工作，濟貧法也是政府回應民眾需要的起點。但是，馬歇爾認為“1834年濟貧法將保留下來的那一點社會權利也從公民身份中剝離了出去。”雖然國家對公民有保障健康、教育和社會保障的義務，“但對老人、受虐待者和殘疾人而言，提高其福利的義務卻存在于個人及其鄰里的責任中”[5]。

2.以工作為前提的保障。德國1883年起頒布了一系列法案，奠定了以工作為獲取保障的前提條件，這樣未就業的那部分殘疾人被排除在保障制度之外，依然以家庭提供保障為主。二戰后，貝弗里奇報告強化了這一特點，在以保險為主體的制度設計中，包括殘疾人在內的社會救助機制發揮補充作用，因自身條件限制不能通過保險形式獲取基本保障的少數人由家庭成員負責[6]。艾斯平-安德森在討論家庭在福利國家所扮演的角色時指出：傳統福利國家的福利供給體系，除了全民健康保險這個項目外，其實是一個所得移轉制度。因此，面對殘疾者長期被排除在工作體系之外的困境，它通過健全的所得維持體系，避免殘疾者及其家庭因缺少足夠的工作所帶來的收入減少而陷入經濟困境[7]。

3.從依賴者到被歧視者。社會將殘疾者當成“依賴者”對待，這是上世紀前半葉個人醫療模式對殘疾者的解釋[8]。殘疾者被看作疾病與損傷的結果，伴隨疾病與損傷的負面涵義，被當成是“有殘缺”的而成為社會“負擔”。在20世紀60年代民權運動推動下，殘疾人將殘疾視為一種社會建構的歧視，這些歧視導致殘疾人并沒有得到平等的公民權[9-10]。因此，個人醫療模式在西方社會開始受到質疑與挑戰。更多學者修正過去純粹從殘疾者個人的生理因素去解釋身障者的處境，開始從不同視角呈現“環境”與“社會”因素對殘疾者處境的“歧視性”影響。殘疾運動組織者與學者試圖通過社會模式對抗個人醫療模式對殘疾者充滿負面意義的建構，并改變殘疾者的處境，改革那些剝奪殘疾群體參與主流社會活動的制度安排，尤其是針對殘疾者的機構收容制度，同時也改變殘疾群體的自我評價，提高他們的自信心。

4.分配正義與形式正義。分配正義追求結果平等,即殘疾者在勞動市場中處于邊緣的位置，或者被排除在外，其他社會成員有責任通過物質資源的重新分配，確保他們不因缺少工作所得及無法支付昂貴的醫療與照顧服務而陷入經濟困境。以殘疾作為資源重新分配的依據，確保殘疾者不會因為缺少收入來源與醫療照護服務，導致生活與生命質量遭受威脅，另外也彌補了相對于健康群體在物質資源獲取上的落差。相比之下，形式正義講求的是機會平等。形式正義并不在意殘疾者最后被分配多少物質資源，關鍵是確保殘疾者有平等機會去“參與勞動市場的競爭”。形式正義并不否認殘疾者投入勞動市場競爭的結果，關鍵是競爭規則對殘疾者“公平”。工作是生活的重要構成部分。工作應當是所有人(包括殘疾者在內)作為公民的基本權利。斯萊沃施(Silvers)認為，福利國家以促進殘疾群體的平等為目的的物質保障措施，反而使殘疾群體依靠所得維持體系與醫療照護資源，沒有有效解決希望投入工作的殘疾者不能獲得工作的社會排斥問題。沃施曼(Wasserman)持分配正義立場來反駁斯萊沃施(Silvers)的形式正義論：殘疾者因殘疾而獲取福利資源是殘疾者作為“人”生存下去的必要條件，就像失業者需要失業保險給付，退休老人需要養老保險金，分配正義所使用的后果補償原則并沒有對殘疾者的尊嚴造成貶抑。沙克斯皮爾(Shakespeare)則建議，應該將“損傷”理解成大范圍、多面向的連續體系，包括不同種類、不同損傷程度的殘疾，針對不同損傷程度的個體應該有不同的應對策略來面對損傷[11-12]。

(二)中國語境下的殘疾人保障

早在春秋時期，孔子就闡述了“大同”社會的理想：“鰥寡孤獨廢疾者皆有所養。”然而中國幾千年封建社會，小農經濟始終占據主要地位，個人與家庭聯系緊密，家庭保障是主要保障形式。新中國成立后，計劃經濟“按勞分配”原則在確保所有人都工作的前提下，極少數失去勞動能力的人由家庭成員提供保障，殘補型的社會救助只是在“(個人)無勞動能力；無法定贍養人或者贍養人無勞動能力”的條件下才由政府提供救助。改革開放后，“減輕企業社會負擔，增加家庭和個人責任為主導思想，政府在殘疾人社會保障中一直扮演著輔助或最后防線的作用”[13-14]。“由于殘疾人社會保障著眼于殘疾人生活救濟,具有強烈 ‘賜予式’單純救濟的特點,因而不利于殘疾人的主體發展”[15]。殘疾人保障理念從人道主義慈善救助到社會權利模式，轉向“增能”以促進殘疾人公平共享理念的實現。政府的責任逐步明確，研究內容也從單一的救助，向預防、康復、消除障礙、參與發展轉變[16]，由“消極被動”轉向“主動參與”“由事后補救型的殘疾人社會福利向滿足殘疾人多方面需要的適度普惠型社會福利的轉型”[17-18]。

(三)研究評述

綜上所述，可以看出殘疾人保障研究經歷了早期收入補貼正當性的爭論。在福利國家框架下，針對殘疾人以需要為原則的收入維持體系，是社會普遍以工作為取得收入的補充。收入取得體系建構在醫療模式基礎上，取得收入的特殊條款也意味著歧視及被剝奪。在殘疾人福利權利運動的推動下，為避免殘疾人因殘障而導致的工作(機會)少而引起的收入低，根本解決之策是消除歧視，創造無障礙環境，促進殘疾群體通過工作等渠道參與社會發展。在市場經濟中如何落實確保殘疾人實現公民權利的措施？如何分擔成本？分配正義和形式正義的分歧依然沒有定論。但是，促進殘疾群體的融合發展以及機會平等是大勢所趨。中國在從計劃經濟向市場經濟轉型過程中與西方國家走過了類似的路徑，以家庭為主的保障模式舉步維艱，政府如何分擔家庭的照顧責任還存在著很大的不確定性。

二、殘疾人生活補貼比較

(一)資金來源比較

從資金來源看，北京市完全由區縣級政府承擔；上海的補貼資金全部來源于殘疾人就業保障金。河北、湖南、江西、廣西、西藏等5個省區由中央財政補貼；其余省(市、區)由省、市、區各級地方政府按不同比例分擔。大部分省級政府財政分擔了生活補貼資金，但是不同省、省級以下的市縣承擔的比例差別較大。殘疾人生活補貼是針對殘疾人生活困難而提供的補貼，以最低生活保障線為核定標準，所以在資金來源、標準核定等方面都受到了城鄉居民最低生活保障制度的影響。

(二)補貼對象比較

國務院意見中低保家庭中的殘疾人(二代殘疾證)的生活補貼的規定是最低標準，同時，每個省(市、區)都規定了本省戶籍才能享受政策，說明各地在實施中首先劃定自己的職責范圍。11個省份放寬了殘疾人生活補貼的條件，其余省由地市級政府自主決定享受條件，特別是低保標準是各地市甚至是各區縣劃定的，資金來源于各級地方財政，由出資者確定獲取補貼的資格。

(三)補貼額度比較

各省補貼金額存在差異較大，北京最高檔400(元/月/人)與安徽最低檔400(元/年/人)，相差了12倍，眾數50元/月/人，中位數80元/月/人。各省區經濟發展水平不同，物價水平有差異，用最高檔補貼金額/各省居民消費支出反映補貼的相對強弱程度，計算的結果如表1所示。從補貼絕對金額來看，經濟發展水平高的上海、北京補貼力度最大，但是相對經濟發展落后的青海、甘肅、貴州占比較高。

(四)生活補貼小結

從表2可以看出，生活補貼與人均GDP、2015年居民人均消費支出、人均公共預算收支等指標都有相關性。控制人均GDP這個經濟發展水平指標后，生活補貼最高值與人均公共預算收支相關，與人均公共預算收入呈現出較強的正相關性(相關系數0.708，顯著性水平<0.01)，說明省(市區)的財政水平較高，生活補貼最高檔的值越大。生活補貼最低值與公共預算水平無關，說明生活補貼低檔值不受地方財政狀況的影響。國務院的意見明確規定建立殘疾人兩項補貼制度，即使地方財政收支狀況較差，也要建立生活補貼制度。中央財政給予特別困難的省區支持，比如中央轉移支付的5個省區中，4個省區生活補貼的額度都是最低的50元/月/人，河北省是55元/月/人。

表1 各省份最高補貼占比分布

資料來源：根據各省(市、區)殘疾人兩項補貼實施辦法及中國統計年鑒2015年數據計算。

表2 生活補貼與其他指標相關系數表

資料來源：根據中國統計年鑒2016年相關數據計算。*顯著性水平<0.05；**顯著性水平<0.01。

國務院意見明確指出建立殘疾人兩項補貼的基本原則：“堅持需求導向，待遇適度。從殘疾人最直接最現實最迫切的需求入手，著力解決殘疾人因殘疾產生的額外生活支出和長期照護支出困難。”殘疾帶來的的生活支出超出其他群體，無論生活是否困難都有這些額外支出。將發放補貼對象限定為困難殘疾人，隱含的前提是政府的財力有限，非生活困難群體可以由本人(家庭)自行承擔。從生活補貼的對象、額度及資金來源等方面，都體現出各級政府依據財政能力確定生活補貼標準，需求導向的目標沒有實現。

三、殘疾人護理補貼比較

(一)護理補貼對象比較

護理補貼針對的是對殘疾人護理需求而支出的費用。政府通過補貼的形式，緩解需要護理服務的殘疾人家庭的經濟壓力。國務院明確的殘疾人護理補貼對象為一級、二級需要長期照料的重度殘疾，僅上海、北京、江蘇、浙江、廣東5個省份在省級政策文本中拓寬了補貼范圍。

(二)護理補貼額度比較

1.補貼額度比較。護理補貼不考慮與低保制度的銜接，所以資金籌集采用省級財政一般性轉移支付，護理補貼最高檔的眾數是100元/月/人，中位數是90元/月/人。從全國范圍來看護理補貼金額差距較大，最高的浙江省是500元/月/人，最低只有40元/月/人，相差10倍多。

2.20個省份不分檔，統一護理補貼標準。11個分檔補貼的省份中，按殘疾等級分檔最多，江蘇省按照城鄉分檔；上海市和北京市綜合考慮殘疾等級和類別分類，重度殘疾人根據類別等級補貼較高；浙江省根據重度殘疾人的護理需求，結合殘疾人的自理能力發放護理補貼。

(三)各省護理服務價格比較

調查不同地區省會城市住家陪護服務價格在3 000元到5 000元之間(表3)。

表3 各省護理價格分類表

資料來源：作者調查[注]電話訪談，事先假定：家中有一個重度肢殘、沒有精神病、體重適中的家人，大小便不能自理，陪護只需要照顧一個人，不需要做其他家務事，主要工作內容是24小時看護，日間和夜間照料。本表為撥打了全國31個省(直轄市、自治區)的連鎖家政服務電話(省會城市)得到的結果。。

計算2015年各省人均GDP與殘疾人護理服務價格不相關，但是，對護理服務費用均勻分布的假設沒有通過顯著性檢驗，說明全國服務費用不一致。殘疾人住家護理服務的平均價格為3 700元/月，眾數是4 000元，低于3 000元/月、超過4 000元/月的省較少，上海、北京等地的服務價格接近平均值，河北、福建、內蒙古、廣東、黑龍江等地的服務價格較高。從補貼占護理服務價格來看，浙江的補貼占比最高達到12%，其余28個省份的補貼比例不超過4%。

(四)護理補貼小結

從表4可以看出護理補貼與人均GDP、2015年人均消費支出、人均財政收支等指標相關，與服務價格不相關，控制人均GDP指標后，護理補貼與財政收支狀況無關，說明地方政府立足于完成 “十二五計劃”規定的任務，護理補貼與地方財政收入沒有關聯。

從全國來看殘疾人護理服務價格趨同，重度殘疾人需要照護人員住家服務，消除了房租、物價的影響，服務價格差距不高。從事護理服務的勞動力可以在城市間流動，如果某省護理服務價格顯著高于其他省，就會吸引其他省份服務人員流入，降低服務價格，這樣，不同省份間價格趨于穩定。這與鄭功成等學者提出全國統一護理補貼標準的意見一致[19]。

表4 護理補貼與其他指標相關系數表

資料來源：根據中國統計年鑒2016年相關數據計算。*顯著性水平<0.05；**顯著性水平<0.01。

四、研究結論

(一)政府協助家庭照顧殘疾人的理念逐步形成

首先，從殘疾人兩項補貼制度目標來看，生活補貼解決生活困難問題，護理補貼解決護理所需資金，單一指向性決定了實施中操作性強，所以，較短的時間里，各地都完成了制度建構。其次，護理補貼制度首次不與家庭經濟狀況關聯，是否有長期護理需求是唯一的判斷依據。這意味著政府首次正式介入這個傳統上完全由家庭來承擔的責任，是政府協助家庭或者分擔家庭照顧責任的開端，標志著中國殘補型社會福利制度向適度普惠型福利制度轉變。

(二)“自上而下”福利供給模式沒有改變

從殘疾人兩項補貼制度實施看，依然是“自上而下”的供給模式，中央政府制定實施辦法，各級地方政府執行，省際間差異不大。政府的執行力是實施的推動力，實施辦法以政府為主體，對殘疾人的實際需求關注較少。兩項補貼資金主要來源于各級地方財政，中央對補貼金額沒有統一規定，由地方政府自行裁量，各級地方政府“有多大能力辦多大事”，基本原則是出資者有決定權。

因各地經濟發展水平有差異，殘疾人生活護理補貼辦法受各省的經濟發展水平影響。經濟發展水平高的省區，能夠在國務院規定的對象之外，擴大補貼范圍，為更多殘疾人提供幫助；經濟發展較落后的省區，只能完成規定任務。但全國范圍內護理服務價格差異不大，說明建構以殘疾人需求為導向，“自下而上”福利供給模式尚需時日。

(三)殘疾人參與共享的目標逐步形成

中國長期以家庭作為供養照顧殘疾人的主體，在家庭沒有能力或者照顧供養能力缺失不足時，由政府提供救助，這決定了殘疾人保障只能是低水平的，并被貼上“低等”的標簽。殘疾人生活護理補貼制度的實施，標志著政府從以往最后出臺的角色中站出來，主動承擔起部分責任。但是對于殘疾人保障制度的建設來說意義重大，意味著殘疾人保障走出了以往“活下去”的陰影，開始通過制度保障提高生活質量，更進一步向著陽光下“參與共享”的目標邁進，家庭依然是殘疾人照料的主體責任者。