預防呼吸機相關性肺炎的臨床體會及護理措施

文芝　趙欣昱

【摘 要】隨著呼吸機廣泛運用到各醫院ICU，一旦發生呼吸機相關性肺炎不但造成患者脫機困難，機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要措施，呼吸機相關性肺炎是機械通氣治療中常見的并發癥，其發病率較高，并可引起比較嚴重的肺部感染。

【關鍵詞】機械通氣;呼吸機相關性肺炎;預防措施

【中圖分類號】R654【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

呼吸機相關性肺炎的產生可導致患者住院時間延長，治療費用增加，危及患者生命安全和醫院資源的消耗。呼吸機相關性肺炎（VAP）是患者接受機械通氣48h后和停用機械通氣48h內發生的肺部感染，機械通氣搶救和治療各種原因所致的急慢性呼衰的有效方法，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一。因此，如何預防和控制呼吸機相關性肺炎是成功搶救危重患者的關鍵。目前，認為有效的預防可能是控制其發病的最佳策略，而采取以人工氣道預防為主的綜合預防護理措施則是預防呼吸機相關性肺炎的重要舉措，其對降低呼吸機相關性肺炎發病率和病死率極為重要。現將對預防呼吸機相關性肺炎的臨床體會及護理措施做一綜述。

1 資料

1.1 一般資料：選擇我院2017-2018年在重癥監護病房接受呼吸機機械通氣的患者。

1.2.VAP的診斷標準：使用機械性通氣≥48h或撤機拔管48h內胸部X線片可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和可聞及濕性啰音，同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數增高（>10.0x10%/L）;體溫>37.5C;呼吸道膿性分泌物;從支氣管分泌物中培養出新的病原菌。

1.3 痰標本采集與培養：清晨使用無菌吸痰管通過氣管導管進入支氣管吸出分泌物于一次性痰液標本收集瓶內，標本采集后立即送檢，對其進行定量與定性培養、細菌鑒定及藥敏試驗。

2 結果

2.1VAP發生率：60例患者中確診為VAP的患者43例，感染發生率為71.7%，其中男性38例，女性5例;年齡18～75歲，平均（60±15）歲。基礎疾病包括：腦血管疾病25例，呼吸系統疾病25例，外傷9例，其他1例。

2.2 病原菌的分布：所有43例患者中共分離到菌株52株，其中革蘭陰性菌42株，占80.0%;革蘭陽性菌10株，占20.0%。

呼吸機通氣患者VAP病原菌種類構成比：鮑曼不動桿菌23株，占43.8%;銅綠假單胞菌12株，占22.9%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，占20.0%;肺炎克雷伯桿菌4株，占6.7%;大腸埃希菌4株，占6.7%。

2.3 人工通氣持續時間與感染的關系：以首次檢出病原菌時間計算，使用呼吸機患者發生VAP感染時間為3～7d，平均（4±3）d。

2.4 不同基礎疾病發生感染情況：腦血管疾病25例，感染19例，感染發生率76%;呼吸系統疾病25例，感染18例，感染發生率72%;外傷9例，感染7例，感染發生率68%。

3 討論

3.1 機體免疫力低下 機械通氣患者老年人居多，他們常因罹患各種疾病而需使用各種廣譜抗生素激素等，機體免疫力處于較低的狀態。入住重癥監護病房的患者口咽部的定植菌隨著時間的延長明顯增加，氣管導管妨礙了會厭關閉，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進人下呼吸道，可造成口咽部細菌下移，因此，在進行氣管切開前，用洗必泰漱口液清潔口腔，保持口腔衛生，每8h做一次口腔護理，并及時清理口腔分泌物。機械通氣患者保持平臥是引起誤吸及胃食管反流的最危險因素，尤其是在進行鼻飼時及鼻飼后，因此，在無禁忌證時，對接受機械通氣患者采取半臥位，將床頭抬高30°～45°，進行鼻飼時，應注意選用小口徑的胃管，分頓喂食或小量持續喂食，每次鼻飼量不可超過200mL，鼻飼后30min內盡量不搬動患者，不吸痰，以防止胃管反流。

3.2 人工氣道的建立人工氣道的建立 使氣管向外界直接開放，氣管失去了正常情況下上呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫作用，導致病原體可以直接進人下呼吸道。此外，氣管切口感染也是誘發下呼吸道感染的重要因素之一，其中切口周圍皮膚細菌污染是切口感染不可忽視的原因。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位，呼吸管道內冷凝液也是高污染物質，使用中冷凝液瓶應置于管路最低位置，應及時清除，勿使冷凝水倒流引起誤吸，冷凝液嚴禁倒在地上，以減少交叉感染。呼吸機管道的污染是VAP發生的又一重要傳播途徑，主要是醫務人員在常規更換呼吸機管道時，污染了管道系統，從而傳播來源于其他患者或醫務人員的病原體，因此醫務人員更換呼吸機管道時應嚴格執行手衛生，嚴格執行無菌操作。

3.3 呼吸機管路等醫療器具的污染 呼吸機管路污染是機械通氣患者呼吸道感染的直接來源。嚴格執行無菌技術操作，氣管切開者切口周圍每日換藥，保持干燥，內套管固定要牢固，避免導管上下滑動損傷氣管黏膜，換藥及各項操作必須嚴格執行無菌技術操作，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。資料表明：洗手率提高10%，感染率下降35%。吸痰時戴一次性無菌手套，吸痰管一次性使用，4～6h更換一次吸痰用具，正確判斷吸痰時機，吸痰時先吸氣管分泌物，然后再吸口腔及鼻腔分泌物，為提高分泌物的吸引效率，導管應在負壓關閉前提下盡可能深地插人氣管，繼后打開負壓，并將導管緩慢旋轉提出，動作輕巧，負壓適當，避免連續多次吸引而增加損傷與感染概率。

3.4 盡量縮短機械通氣時間 氣管導管表面的細菌生物被膜是VAP發生和病情反復的重要原因之一，而細菌生物被膜的形成與插管持續時間有關，有效的預防方法是盡量縮短機械通氣時間，減少細菌在生物膜內定植，降低VAP的發生。

3.5 加強機體免疫防御功能，合理使用抗生素 加強重癥患者的營養支持，及時糾正水、電解質、酸堿失衡，積極維持內環境的平衡，合理使用免疫調節劑有助于減少VAP的發生。

3.6 切斷其他感染環節 ，由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，外界環境中的異常菌群易侵人下呼吸道而并發感染，醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊，嚴格控制探視，家屬探視時穿隔離衣，戴帽子口罩，換拖鞋，避免交叉感染。病室內應每日空氣消毒，地面、物體表面以及監護儀器設備每日清潔擦拭消毒，保持適當的溫濕度。

參考文獻：

陳桂蓮，周云香，張小林.循證護理在ICU預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J]，中外醫學研究，2013，11（12）：67-68.

龔紅政.呼吸機相關性肺炎的特點分析及護理體會[J]現代護理，2013，11（10）：78-79.