肌筋膜松弛術(shù)結(jié)合針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床研究*

肖 偉，龔明發(fā)， 向文海，丁 潔， 歐陽(yáng)玉臣， 陳晶晶

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院(上海 201802)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation,LDH) 是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，腰腿痛是其主要癥狀。隨著人們生活和工作方式的改變，近年來(lái)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病增多且趨于年輕化[1]。腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的關(guān)鍵病因在肝腎虧虛、累積勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲、經(jīng)絡(luò)閉阻所致。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[2]表明，我國(guó)人群LDH發(fā)病率約為951/10萬(wàn)，且多發(fā)于20～55歲之間，即青壯年易發(fā)生此病，人口預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，近年，我國(guó)人口隨著腦力勞動(dòng)人數(shù)增加,受長(zhǎng)期坐姿學(xué)習(xí)、工作及體育鍛煉減少等因素的影響，本病發(fā)病率有上升趨勢(shì)。車(chē)輛駕駛、重體力勞動(dòng)、教師等職業(yè)是腰椎間盤(pán)突出癥流行的高危職業(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]1000例腰腿痛門(mén)診就診者中，明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥者占25%；亦有學(xué)者提出近80%的人一生中或輕或重曾患下腰痛，其中大多系腰椎間盤(pán)突出引發(fā)。甚至引發(fā)患者的情緒和焦慮障礙[4]。可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥可嚴(yán)重影響患者的生活、工作及生存質(zhì)量。腰椎間盤(pán)突出癥的部位，90%以上在L4～L5或L5～S1，椎間盤(pán)2個(gè)節(jié)段同時(shí)突出占6%～19%。在國(guó)外，20世紀(jì)60年代時(shí)L5～S1節(jié)段為多，而國(guó)內(nèi)和近來(lái)國(guó)外亦報(bào)道以L4～L5腰椎間盤(pán)突出最多，年齡較輕的人多易發(fā)生L5～S1椎間盤(pán)突出[5]。本次研究采用以肌筋膜松弛術(shù)結(jié)合針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥，與單純肌筋膜松弛術(shù)、單純針灸治療做對(duì)比，現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)源于2017年4月至2018年4月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及中醫(yī)針灸推拿科門(mén)診就診患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診為L(zhǎng)4～L5，L5～S1腰椎間盤(pán)突出癥患者，纖維環(huán)未完全破裂、可保守治療者150例,在均采用腰椎牽引治療的基礎(chǔ)上，按隨機(jī)化原則分為三組，即采用肌筋膜松弛術(shù)結(jié)合針灸治療的觀察組52例，采用單純肌筋膜松弛術(shù)治療的肌筋膜治療組48例，采用單純針灸治療的針灸組50例。三組患者治療方案的選定均簽署知情同意書(shū)。三組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組基線情況比較

治療前、后分別依據(jù)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者腰椎功能和疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。6個(gè)月及12個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，且再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)估。痊愈后癥狀及體征重新出現(xiàn)或治療好轉(zhuǎn)后癥狀及體征再次加重視為復(fù)發(fā)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診為L(zhǎng)4～L5，L5～S1腰椎間盤(pán)突出癥，纖維環(huán)未完全破裂、可保守治療者，年齡25至59歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱手術(shù)史，其他脊柱疾病、骨折、腫瘤及急性外傷引起的腰痛；妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女;合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、出血傾向、針刺局部有嚴(yán)重皮膚病或潰瘍者；其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

2 治療方法

2.1 三組均給予腰椎牽引治療：采用仰臥屈髖屈膝體位，膝關(guān)節(jié)下墊一個(gè)三角楔形墊；牽引方式采用間歇式牽引法，牽引1 min，間歇10 s；牽引重量首次治療時(shí)為12 kg，根據(jù)患者情況間隔一次進(jìn)行牽引重量增加，每次增加1至2 kg，最大可達(dá)到患者體重的一半；并牽引隔日一次，每次20 min，每周3次。所有牽引操作均按照上海市康復(fù)質(zhì)控指導(dǎo)手冊(cè)規(guī)范進(jìn)行。

2.2 三組治療方案：觀察組(聯(lián)合治療)予以針灸結(jié)合肌筋膜松弛術(shù)治療；針灸組給予單純針灸治療，肌筋膜治療組采用單純肌筋膜松弛術(shù)治療，三組均給予隔日一次，每周治療3次，15次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)估療效。比較三組治療前年齡、性別、病程等均衡性；觀察三組治療前后的康復(fù)評(píng)定結(jié)果及總體療效上的差異。為保證治療療效與規(guī)范，三組患者的每次治療都采用預(yù)約制。若有患者在治療期有過(guò)長(zhǎng)間隔或三次以上未前來(lái)就診者，均剔除出。為保證治療療效與治療操作統(tǒng)一規(guī)范性，三組患者的針灸治療由同一名針灸醫(yī)師完成，三組患者的肌筋膜松弛術(shù)治療由同一名康復(fù)治療師完成。三組患者治療后，都進(jìn)行康復(fù)宣教與指導(dǎo)。

2.3 針灸治療：取雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、委中穴位，采用提插補(bǔ)瀉手法(腎俞以補(bǔ)法，其他穴位均采用瀉法)，針灸留針時(shí)按針灸常規(guī)會(huì)進(jìn)行TDP(特定電磁波治療儀)照射，每次留針20 min。

2.4 肌筋膜松弛術(shù)治療：肌筋膜松弛術(shù)治療，治療師在首次治療時(shí)為患者進(jìn)行姿勢(shì)評(píng)估，包括站立、坐位、臥位。在首次評(píng)估后，依據(jù)患者肌群及韌帶問(wèn)題進(jìn)行手法治療。治療時(shí)患者取俯臥位、側(cè)臥位與仰臥位姿勢(shì)，取何種姿勢(shì)示治療師進(jìn)行治療的肌肉及手法而定。每次治療時(shí)間為20 min。肌筋膜松弛術(shù)涉及的治療經(jīng)線為后表線、前表線、體側(cè)線、螺旋線。依此4條經(jīng)線循相關(guān)治療深、淺筋膜，肌肉(群)，韌帶。有足底筋膜、腘繩肌、腓腸肌、腹直肌、腰大肌、多裂肌、回旋肌、豎脊肌、背闊肌、闊筋膜張肌、髂筋束、臀大肌、臀中肌、梨狀肌等。肌筋膜松弛術(shù)使用的手法均按規(guī)范操作，保證每一個(gè)患者得到相同的治療手法。均含有滾動(dòng)皮膚法，放松肌筋膜法，定向筋膜法(結(jié)締組織按摩法、神經(jīng)肌肉療法等)。采取基本步驟剝洋蔥法—廣泛松弛—重點(diǎn)松弛。

3 評(píng)估方法 治療前、后分別使用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Japanese orthopedic association scoring system,JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)定，使用目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為腰腿痛消失，直腿抬高>70°，能恢復(fù)日常工作；好轉(zhuǎn)為腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效為癥狀、體征均無(wú)改善。分別于6個(gè)月、12個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，痊愈后癥狀及體征重新出現(xiàn)或治療好轉(zhuǎn)后癥狀及體征再次加重視為復(fù)發(fā)。本次研究評(píng)估均由第三人負(fù)責(zé)，且熟悉、掌握評(píng)定量表，治療人員不參與。

結(jié) 果

1 治療前各組在VAS評(píng)分上差異檢驗(yàn) 治療前各組在VAS評(píng)分上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.788，P=0.457>0.05)，治療后在VAS評(píng)分上差異檢驗(yàn)的F=3.379，P=0.037<0.05，說(shuō)明治療后各組在VAS評(píng)分上有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣的對(duì)于Oswestry評(píng)分實(shí)驗(yàn)前各組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=13.891,P=0.000)；Oswestry評(píng)分實(shí)驗(yàn)后各組并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=3.014,P=0.052)。 治療前各組JOA評(píng)分有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=26.962,P=0.000)；治療后JOA評(píng)分各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.548,P=0.031)。見(jiàn)表2。

2 療效比較 6個(gè)月后隨訪：觀察組(聯(lián)合治療)治愈30例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效4例，總效率90.38%；肌筋膜組治愈14例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效8例，總有效率68.75%；針灸組治愈13例，好轉(zhuǎn)23例，無(wú)效9例，總有效率72.00%。觀察組(聯(lián)合治療)的總有效率優(yōu)于肌筋膜組和針灸組。

3 復(fù)發(fā)情況比較 觀察組治愈30例，痊愈復(fù)發(fā)0例，好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)1例，總有效率96.67%；肌筋膜組治愈14例，痊愈復(fù)發(fā)3例，好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)4例，總有效率50.00%；針灸組治愈13例，痊愈復(fù)發(fā)2例，好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)3例，總有效率61.54%。

4 三組治療前后VAS評(píng)分、Oswestry評(píng)分和JOA評(píng)分比較 治療前三組VAS評(píng)分、Oswestry評(píng)分和JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，觀察組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和Oswestry評(píng)分，均優(yōu)于肌筋膜組和針灸組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組治療前后VAS評(píng)分、Oswestry評(píng)分和JOA評(píng)分比較(分)

討 論

目前，治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法有多種，可分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療[6-7]與介入治療三大類(lèi)。手術(shù)治療存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如腰髓核摘除術(shù)中可能損傷硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，發(fā)生腦脊液漏，硬膜外血管損傷，神經(jīng)根損傷，取髓核過(guò)深可能損傷腹膜后血管,造成大出血[8-10]。且后遺癥同樣不容忽視，如患者術(shù)后出現(xiàn)腰無(wú)力，腿麻木、痛，性功能低下及排便排尿困難等等癥狀。這嚴(yán)重的降低了生活質(zhì)量。同時(shí)，手術(shù)費(fèi)用及椎間盤(pán)假體都較昂貴，術(shù)后康復(fù)時(shí)間也比較長(zhǎng)[11-13]。介入療法同樣具有較狹窄的治療范圍及諸多的局限性[14]。綜上原因，除非有明顯的手術(shù)指征，非手術(shù)治療是腰突癥患者的首選。針灸，是中國(guó)傳統(tǒng)的治療方法，也是非手術(shù)治療中重要的一種方法[15-18]，具有治療范圍廣、經(jīng)濟(jì)安全、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便和療效獨(dú)特等優(yōu)勢(shì)，并廣大患者所熟知與認(rèn)可。但單純針灸治療后易復(fù)發(fā)[19-20]，需配合其他治療才能達(dá)到最佳的效果[21-22]。在本次研究中,患者最易接受的是針灸治療，對(duì)于針灸治療也最熟知與認(rèn)可[23-24]。6個(gè)月后隨訪針灸組治愈13例，好轉(zhuǎn)23例，無(wú)效9例，復(fù)發(fā)5例，總有效率為72.00%，復(fù)發(fā)情況比較觀察組與針灸組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；12個(gè)月隨訪針灸組治愈9例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效9例，復(fù)發(fā)8例，總有效率66.00%，復(fù)發(fā)情況比較觀察組與針灸組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分證明了單純針灸治療后易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。所以，本次研究正希冀通過(guò)聯(lián)合肌筋膜松弛術(shù)來(lái)解決針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。

肌筋膜松弛術(shù)是西方現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的精髓之一。因?yàn)榧〗钅に沙谛g(shù)有以下兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①肌筋膜松弛術(shù)[25-27]以有效緩解腰突出癥狀，尤其是在急性期。研究顯示，肌筋膜松弛術(shù)可有效地緩解肌筋膜對(duì)其所包圍肌肉的壓力，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性介質(zhì)水平[28]，從而緩解局部肌肉的痙攣、提高其伸展性和彈性，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用[29]。②肌筋膜松弛術(shù)也能解決腰突癥患者的肌群和韌帶的失衡，肌筋膜組織的增厚、僵緊和周?chē)浗M織因應(yīng)力變化而改變的問(wèn)題。同時(shí)，有效、良好的康復(fù)宣教與指導(dǎo)也使得患者能更好、更清楚的認(rèn)識(shí)、了解自身所患疾病。蕭宏裕所譯《肌筋膜松弛術(shù)》(The myofascial release manual)中認(rèn)為筋膜分為三層：即淺筋膜，位于真皮下方，內(nèi)含許多疏松結(jié)締組織與脂肪組織；第二層筋膜，是一種預(yù)備空間或潛在空間，當(dāng)組織液外滲，此空間就會(huì)備撐大；深筋膜，是一種致密的結(jié)締組織束或?qū)覽30]。Thomas W.Myers所著的《解剖列車(chē)》一書(shū)中將人體中的筋膜歸納為7條筋線[31]。從它們的分布看，部分又與中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中有重疊之處，如筋膜的后表線與膀胱經(jīng)。這值得我們?nèi)パ芯刻接憽Ｊ欠裰嗅t(yī)針灸可與西方筋膜學(xué)說(shuō)有相同、相通之處，二者的結(jié)合是否能帶來(lái)其他的效果。通過(guò)本次研究也發(fā)現(xiàn)了單純的使用針灸或肌筋膜松弛術(shù)無(wú)法有效的、較好的治療腰椎間盤(pán)突出癥，也無(wú)法解決易復(fù)發(fā)問(wèn)題。這給患者造成了較大的負(fù)擔(dān)，無(wú)論是日常生活，還是疾病治療的費(fèi)用與時(shí)間。二者的相結(jié)合卻可發(fā)揮更好的作用，以兩種治療方法的所長(zhǎng)，補(bǔ)二者之所短。以西方先進(jìn)軟組織損傷治療手法——肌筋膜松弛術(shù)，結(jié)合傳統(tǒng)祖國(guó)中醫(yī)針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥。即以先進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療理念，同時(shí)也結(jié)合傳統(tǒng)精髓，相輔相成。

通過(guò)本階段的研究，證明了肌筋膜松弛術(shù)結(jié)合針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效性、安全性，為治療本疾病打開(kāi)了更廣闊的治療窗口。針對(duì)本疾病的本項(xiàng)研究治療也因本階段的研究樣本的數(shù)量、集中在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)等原因有所受限。需在接下來(lái)的研究中獲得更多的樣本量，從而獲得更多相關(guān)數(shù)據(jù)，為改進(jìn)、本治療方法提供更有力的依據(jù)。