小兒推拿干預早產兒神經心理發育的系統評價*

李 倩,張星賀,宋詠麗,劉潤峰,王鈞曜,井夫杰△

1.山東中醫藥大學(濟南 250014)；2.昆明醫科大學(昆明 600500)

早產兒即過早出生的嬰兒，WHO將其定義為“完成37周妊娠之前出生的活嬰兒”[1]。早產是新生兒死亡的首要死因，并且是繼肺炎之后五歲以下兒童死亡的第二大原因，許多存活下來的兒童也要面臨終生殘疾，包括學習障礙和視力、聽力問題[2]。小兒推拿作為傳統中醫療法之一，近年來越來越多地應用于早產兒的臨床干預。本研究擬對小兒推拿促進早產兒神經心理發育的有效性及安全性進行文獻檢索和系統評價，以期為臨床提供循證支持。

資料和方法

1 文獻納入標準 ①隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；②中文和英文文獻；③研究對象：完成37周妊娠之前出生的活嬰兒；④干預措施：觀察組采用小兒推拿(手法、選穴、順序、時間及療程不限)或結合常規療法，對照組采用常規療法或結合撫觸療法。

2 文獻排除標準 ①非隨機對照的文獻；②重復發表的文獻；③綜述、系統評價、個案報道、經驗介紹的文獻；④干預措施不符合納入標準的文獻；⑤結局指標不可用的文獻。

3 結局指標

3.1 主要結局指標:神經心理發育(大運動、精細運動、社交行為、適應能力、語言)參照《0～6歲小兒神經心理發育檢查表》。

3.2 次要結局指標：①總膽紅素；②直接膽紅素；③呼吸暫停次數；④睡眠時間。

4 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、pubmed、知網、萬方、維普數據庫。檢索范圍：期刊論文、學位論文、會議論文。檢索時限從建庫至2017年8月16日。中文檢索詞：推拿、手法、按摩、點穴、經絡、早產、早產兒、早產低體重兒。英文檢索詞：tuina，manipulation，massage，acupressure、meridian、preterm、premature、infants、children、low birth weight。以pubmed數據庫為例，檢索式為:#1 [Title/Abstract] tuina OR manipulation OR massage OR acupressure OR meridian;#2 [Title/Abstract] preterm OR premature OR preterm infants OR premature infants OR preterm low birth weight infants OR premature low birth weight infants;#3 #1 AND #2。

5 文獻篩選與資料提取 三位研究者共同討論制定檢索策略，兩位研究者按照納入標準、排除標準，采用EndnoteX7結合數據庫獨立進行文獻檢索、查重、篩選、和錄入，并交叉核對，對于有分歧的文獻，邀請獨立第三研究者決斷。資料提取內容主要包括：①納入文獻的基本信息，作者、發表年度等；②研究對象基本信息，樣本量等；③干預措施的分類信息，小兒推拿、常規治療、撫觸等；④主要結局指標與次要結局指標，大運動、精細運動、膽紅素等。

6 質量評價 對最終被納入研究的文獻，利用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風險評估”工具于Rev Man 5.3中進行評估。

7 統計學方法 采用Rev Man5.3對所提取的數據進行Meta分析。主要結局指標及次要結局指標為計量資料，采用均數差(Mean difference,MD)及95%的可信區間(Confidence interval,CI)表示,并采用I2評價異質性大小。I2<50%采用混合效應模型進行Meta分析；I2≥50%的采用隨機效應模型，并根據情況采用亞組分析；異質性過大無法進行合并分析時，采用描述性評價。

結 果

1 文獻檢索結果 初檢共檢出文獻619篇，去除重復文獻485篇。閱讀題目和摘要，按照納入標準、排除標準要求，排除107篇。閱讀全文，再次篩選并排除21篇，最終納入研究6篇(圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2 納入文獻的基本特征 6篇文獻(n=611)中,5篇[3-7]采用小兒推拿+常規治療與常規治療(n=531);1篇[8]采用小兒推拿+常規治療vs撫觸+常規治療組(n=80)。見表1。

表1 納入研究的基本特征

注 T:觀察組；C:對照組。結局指標:①神經心理;②總膽紅素;③直接膽紅素;④呼吸暫停次數;⑤睡眠時間

3 偏倚風險評價 采用“偏倚風險評估”工具對6篇文獻進行質量評價：①隨機分配方法；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實施者采用盲法；④對結果測量者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。查閱全文后于RevMan5.3中輸入相關內容，制作偏倚風險圖(圖2)及偏倚風險匯總圖(圖3)。

圖2 偏倚風險圖

圖3 偏倚風險匯總圖

4 Meta分析結果 最終納入6篇RCT(n=611)。對神經心理(大運動、精細運動、社交行為、適應能力、語言)，以及總膽紅素、直接膽紅素、呼吸暫停次數、睡眠時間進行比較分析。

4.1 神經心理：共有2篇RCT，一篇文獻采用小兒推拿+常規治療與常規治療，且以發育商為數據類型[4]；一篇文獻采用小兒推拿+常規治療與撫觸+常規治療，且以評估分值為數據類型[8]，無法進行合并分析，對其進行描述性分析。

4.1.1 神經心理：大運動 小兒推拿+常規治療(84.25±6.70)優于常規治療(72.98±9.42)，差異具有統計學意義(P<0.05)；小兒推拿+常規治療(3.21±0.55)與撫觸+常規治療(3.10±0.64)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.1.2 神經心理：精細運動 小兒推拿+常規治療(78.68±8.24)優于常規治療(65.99±10.49)，差異具有統計學意義(P<0.05)；小兒推拿+常規治療(2.95±0.53)與撫觸+常規治療(2.86±0.50)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.1.3 神經心理：社交行為 小兒推拿+常規治療(69.79±9.07)優于常規治療(65.82±10.23)，差異有統計學意義(P<0.05)；小兒推拿+常規治療(3.12±0.71)與撫觸+常規治療(2.92±0.54)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.1.4 神經心理：適應能力 小兒推拿+常規治療(70.85±10.37)與常規治療(66.96±10.04)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；小兒推拿+常規治療(2.98±0.54)與撫觸+常規治療(2.89±0.42)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.1.5 神經心理：語言 共小兒推拿+常規治療(72.27±9.30)優于常規治療(67.53±9.06)，差異無統計學意義(P>0.05)；小兒推拿+常規治療(3.25±0.63)與撫觸+常規治療(3.07±0.42)，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.2 總膽紅素：共有2篇RCT，采用亞組分析(I2=90.2%)，對于營養相關性膽汁淤積早產兒而言，小兒推拿+常規治療在降低總膽紅素方面優于常規治療，差異具有統計學意義[MD=-40.14，95%CI:-55.78～-24.50，Z=5.03，P<0.00001]。對于病理性黃疸早產兒而言，小兒推拿+常規治療在降低總膽紅素方面優于常規治療，差異具有統計學意義[MD=-72.82，95%CI:-85.45～-60.19，Z=11.30，P<0.00001]。

4.3 直接膽紅素：共有2篇RCT，采用亞組分析(I2=98.1%)，對于營養相關性膽汁淤積早產兒而言，小兒推拿+常規治療在降低直接膽紅素方面優于常規治療，差異比較具有統計學意義[MD=-12.48，95%CI:-14.44～-10.52，Z=12.47，P<0.00001]，對于病理性黃疸早產兒而言，小兒推拿+常規治療在降低總膽紅素方面優于常規治療，差異具有統計學意義[MD=-3.31，95%CI:-4.87～-1.75，Z=4.17，P<0.00001]。

4.4 呼吸暫停次數：共有1篇RCT，文獻報道[7]實驗組呼吸暫停次數(8.32±2.96)少于對照組(10.52±4.98)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

4.5 每日睡眠時間：共有1篇RCT，文獻報道[5]實驗組的睡眠時間(22.3±2.4)明顯優于對照組(20.5±2.3)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖4 總膽紅素(μmol/L)分析

圖5 直接膽紅素(μmol/L)分析

討 論

數據顯示，全球每年大約有1500萬兒童早產，這意味著每10個新生兒里就至少有1個早產兒[9]。在65個國家中除了3個國家外，早產率均在增長，中國以1172300的早產數量居世界早產數量第二名[10]。在全球范圍內，每年約有100萬早產兒死亡。存活下來的早產兒因為妊娠時間不足，許多臟器未發育成熟，生長發育較正產小兒遲緩。如果早產兒生長發育遲緩的問題不能得到有效的糾正，學習障礙、語言障礙、運動障礙等風險將會一直存在下去[11-14]。早產不僅整個家庭帶來精神上的負擔，同時也帶來沉重的經濟負擔[15]。

尋找有效的，能夠提高早產兒神經心理發育的干預措施，是改善早產兒生存質量的重要途徑，也是兒科領域的重要研究方向之一。小兒推拿，即具有小兒推拿理論基礎的中醫醫師采用小兒推拿手法，作用于小兒特定穴位的治療方式。撫觸[16]與按摩，即護理人員按照國際或國內標準，作用于人體解剖學部位的治療方式。在早產兒領域，小兒推拿與撫觸按摩的實際操作內容具有較大區別。而在文獻書寫中，推拿、撫觸與按摩名稱的使用存在一定的混亂，常可見使用不規范的情況。

本文對小兒推拿干預早產兒神經心理及相關的文獻分析發現，小兒推拿多作為常規治療的輔助手段，較少單獨使用。配合常規治療能夠有效的促進早產兒大運動、精細運動、社交行為發育；降低總膽紅素、直接膽紅素，從而減少高膽紅素腦病的風險；降低呼吸暫停次數，減少缺氧缺血性腦病的風險；增加睡眠時間，對早產兒神經心理發育具有積極的意義。小兒推拿與撫觸按摩在促進早產兒神經心理發育方面作用相當，兩者與結合常規治療均可促進早產兒的神經心理發育。

隨著近年來小兒推拿行業的蓬勃發展，小兒推拿越來越多地應用于早產兒的早期干預，與之相關的研究也逐漸增多。然而，大部分研究在隨機方法、分配隱藏、盲法等方面仍存在較大問題。為進一步證明小兒推拿這一中醫療法的優勢性，高質量的RCT有待諸位研究人員的進一步實施。