陰道產鉗助產在降低剖宮產率中的作用

陳曉穎 胡 力 吳瑞瑜

中山市博愛醫院(廣東 清遠 511500)

近年來，剖宮產在產科中廣泛運用，是解決前置胎盤、胎盤早剝、子癇等妊娠并發癥以及難產的手術方式，是救治危重時圍產兒和產婦最有效的方法[1-2]。產科剖宮產遠期并發癥多，同時對新生兒的影響也較為明顯。剖宮產過程中，產婦易出現出血及膀胱損傷等意外，剖宮產術后較自然分娩恢復緩慢，易發生腸粘連、傷口愈合不良、子宮內膜異位等并發癥[3]。因此，如何降低剖宮產率成為目前產科研究熱點。陰道產鉗助產是一種借助產鉗牽引胎頭、使之下降，幫助胎兒順利娩出的技術[4]?？蓞f助產婦順利分娩、縮短分娩時間，降低剖宮率，是處理分娩過程中子宮收縮乏力、胎兒宮內窘迫等產程異常的重要方法[5-6]。因此，本研究旨在探討陰道產鉗助產在降低剖宮產率及減少母嬰損傷方面的作用，供臨床上作參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例選擇2016年5月-2018年4月在我院收治的102例產婦。納入標準：年齡21～39歲；單胎初產婦，孕周38～41周；身體狀況無腎臟疾病，無泌尿感染等；產后10周內定時檢查。排除標準：精神交流障礙者；妊娠期高血壓、糖尿病者；多胎產婦；羊水異常，過多或者過少；胎盤前置；有盆底損傷、剖宮產史。根據分娩困難選擇不同分娩方式分成研究組(陰道產鉗助產)和對照組(剖宮產)。實驗所有參與產婦對本研究知情，了解手術風險后簽署手術知情同意書。研究組51例，年齡21～37歲，平均年齡(29.46±3.23)歲，孕周38～41周，平均孕周(39.47±0.65)周；對照組51例，年齡22～39歲，平均年齡(30.21±3.26)歲，孕周38～40周，平均孕周(39.58±0.54)周。兩組產婦臨床資料比較差異，不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組產婦均自然分娩，記錄產婦的分娩方式、產程時間、產后出血量。產程出現異常時，研究組產婦采用陰道產鉗助產技術，對照組產婦采用剖宮產終止妊娠，嚴格執行產前檢查，確定胎位并初步評估胎兒的體重，所有患者術前導尿，排空膀胱。陰道產鉗助產：①取膀胱截石位，常規消毒患者外陰；②確認產婦宮口開全，產道正常；③作會陰側切口，右手四指伸入胎頭與陰道后壁，尋找耳廓，將左葉產鉗伸入產婦盆腔左側，垂直向下向胎頭左側緩慢滑行，將鉗葉固定于抬頭左側；④同樣的方法將右葉產鉗置于胎頭右側；⑤沿產道中軸方向持續且緩慢的施力，當產婦宮縮時，將產鉗向外、向下牽拉；⑥當胎兒枕部位于恥骨聯合下時，將產鉗向上牽拉；⑦當胎兒枕部完全娩出后，松開產鉗，娩出胎兒并取出胎盤；⑧生理鹽水沖洗陰道，縫合會陰。術后一周對兩組產婦盆底肌力進行評估，通過手指與陰道接觸，根據陰道肌肉收縮評估產婦盆底肌纖維的肌力。盆底肌纖維包括Ⅰ類肌纖維(持久性強，直性收縮，不易疲勞)和Ⅱ類肌纖維(快速短暫的階段性收縮，易疲勞)。肌力采用肌肉收縮時間或次數計算，Ⅰ類肌纖維規定時間在5 s內，Ⅱ類肌纖維規定持續次數為5次。

1.3觀察指標 剖宮產率；產婦產后并發癥；盆底肌力評估；新生兒Apgar評分。

1.4評價標準 Apgar評分：評價新生兒出生時有無窒息及窒息的嚴重程度，分別從呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色、皺眉動作五個方面評估新生兒身體狀況，總分10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

盆底肌力評估：產婦盆底Ⅰ類肌纖維肌力：以收縮持續時間0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s為分級標準，分別為Ⅰ級，Ⅱ級，Ⅲ級，Ⅳ級和Ⅴ級。產婦盆底Ⅱ類肌纖維肌力：囑患者以最大力及最快速度收縮和松弛陰道，以達到規定數量進行劃分，持續0次為0級，持續1次為Ⅰ級，持續2次為Ⅱ級，持續3次為Ⅲ級，持續4次為Ⅳ級，持續5次為Ⅴ級。當肌力評估<Ⅲ級時，為盆底肌Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維收縮異常。

2 結果

2.1兩組產婦剖宮率比較 研究組產婦剖宮率(21.57%)低于對照組產婦剖宮率(54.90%)，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組產婦術后并發癥發生情況比較 研究組產婦術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。(見表1)

表1 兩組產婦術后并發癥發生情況比較

2.3兩組產婦盆底肌力評估比較 兩組產婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率無差異，不具有統計學意義(P>0.05)。(見表2)

表2 兩組產婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率比較

2.4兩組新生兒健康狀況 研究組新生兒Apgar評分為(8.53±0.51)分，對照組新生兒Apgar評分為(7.31±0.94)分，研究組新生兒Apgar評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，剖宮產率不斷上升，手術風險也隨之上升，剖宮產手術易出現羊水栓塞、產后大出血等并發癥，嚴重危害產婦生命。因此，降低剖宮產率是產科醫生面臨的難題[7-8]。研究表明，剖宮產可以減輕產婦分娩時的疼痛感，縮短產程，減少產婦痛苦以及體力消耗，并可防止胎兒出現窒息、誤吸羊水等問題。產程延長易造成子宮水腫，若術中切口撕裂，還可增加感染風險。剖宮產切開腹壁及子宮時，手術失血的風險增加，術后發熱、腸脹氣、尿潴留等幾率加大，且麻醉時的藥物可通過胎盤侵入胎兒從而影響胎兒在子宮內的氧氣供應，嚴重者可引起胎兒宮內窘迫[9]。有研究發現，產婦分娩困難時，適當選擇陰道產鉗助產、側切會陰等助產技術，可降低一定的剖宮產率。陰道產鉗助產是在第二產程階段通過產鉗牽引胎頭，促進分娩困難產婦娩出胎兒的技術，根據產鉗放置的位置不同可分為高、中、低位產鉗術，其中以低位產鉗術式最為常見[10-11]。該過程需要操作者熟練掌握產鉗助產手法且動作輕柔，避免因助產失敗而選擇剖宮產。陰道產鉗助產具有一定風險，操作不當可引起產道損傷、擦傷及血腫等情況，為提高產鉗助產成功率，操作過程中應嚴格遵守操作流程，操作者應具備相應資格，且盡量選擇臨床經驗豐富的醫師[12-13]。經孔梅[14]研究認為，行會陰側切前，將四指伸入陰道，確認胎頭是否進入盆底，可提高陰道產鉗助產手術的成功幾率。井躍華[15]研究發現，剖宮產與陰道產鉗助產方式在影響產婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維功能上無統計學差異。

本研究結果顯示，研究組產婦剖宮產率顯著低于對照組；研究組術后并發癥發生率明顯低于對照組；研究組產婦Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維異常率與對照組無明顯差異；研究組新生兒Apgar評分均顯著高于對照，說明剖宮產與產鉗助產方式在產婦術后盆底肌恢復上并無明顯差異，與以往研究結果基本一致，陰道產鉗助產能明顯縮短產程，降低新生兒窒息率，可有效減少對產婦和胎兒的傷害，在降低剖宮率方面有明顯的作用。同時，陰道產鉗助產住院時間及手術費用較剖宮產少，是目前臨床上解決難產較為有效且常用的助產方法。

綜上所述，陰道產鉗助產可顯著降低分娩困難產婦剖宮產率，臨床上應重視助產技術，嚴格控制剖宮產指征，在確保母嬰安全的情況下，產程異常的產婦應優先考慮陰道產鉗助產。