經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療氣管支氣管結核的療效評價

游佩濤 劉文 薛宗錫 盧小紅 邵琤 陳曉輝 陳卓宏 劉建雄

廣州市胸科醫院胸外科（廣州510095）

2013年WHO 將氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）定義為發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病［1］，我國則依據WHO最新的肺結核定義——發生在肺實質、氣管和支氣管樹的結核病［1］，在2017年出臺的結核病分類標準［2］中首次將TBTB 納入肺結核分類和管理范疇。其主要影像學檢查表現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等［3］，在臨床上則主要依據支氣管鏡下的常見病理表現將其分為炎癥浸潤型（Ⅰ型）、潰瘍壞死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狹窄型（Ⅳ型）、管壁軟化型（Ⅴ型）和淋巴結瘺型（Ⅵ型）6 種類型［4］。隨著內鏡技術的日益進步與不斷推廣，目前臨床發現的TBTB 患者愈來愈多，加之人們對其傳染性、與耐藥結核病的相關性以及對肺組織結構的嚴重損害等方面認識的不斷加深，國內不少學者發出了應重視TBTB 的急情呼吁［5-6］。就其臨床治療而言，目前的治療原則是全身抗結核化療輔以經支氣管鏡介入治療和手術治療［4］。其中經支氣管鏡介入治療TBTB 已取得長足的進步，主要技術包括局部注藥、冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法、氬氣刀電切、支架置入術等綜合治療［7］。張東等［8］利用予局部注藥、球囊擴張、氬氣刀電切或支架植入等技術治療TBTB 進行了積極的探索，結果表明療效顯著。但是，迄今為止沒有一種技術能全面、徹底解決病理類型多樣的TBTB 治療問題，人們還面臨著許多重要挑戰［9］，需要不斷繼續深入探索。受FRANKE 等［10］應用冷凍切除（摘除）技術治療不同原因引起的氣道梗阻的研究啟示，本團隊近些年來嘗試應用了“經纖維支氣管鏡冷凍+冷凍切除術”技術策略治療TBTB，取得了一定的臨床預期，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市胸科醫院2006年6月至2016年6月接受冷凍切除術治療的41 例TBTB患者。其中，男18 例，女23 例，年齡17～69 歲（均值32.8 歲）。病變類型：潰瘍壞死型7 例，肉芽增生型19 例，淋巴結瘺型15 例。病灶范圍：單處病變31 例，多處病變10 例。病灶部位：左主支氣管8 例，右主支氣管10 例，氣管下段1 例，隆突2 例，左肺上葉支氣管6 例，左肺下葉支氣管6 例，右肺上葉支氣管5 例，右肺中葉支氣管3 例，右肺下葉支氣管6 例，右中間支氣管5 例。診斷依據：23 例術前經纖維支氣管鏡活檢病理學明確診斷，4 例術前纖維支氣管鏡沖洗液涂片或培養結核菌明確診斷，14 例術后病理明確診斷。所有患者在手術前均已接受全身抗結核化療2 周以上。

1.2 儀器設備 CA 多功能冷凍治療儀由德國愛爾博公司生產，使用CO2為冷源，可彎曲冷凍探頭，直徑2.4 mm，總長度780 mm；BF-1T260 型電子支氣管鏡為日本奧林巴斯和賓得公司產品，工作通道直徑2.8 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 患者準備 （1）行CT 和纖維支氣管鏡等檢查，明確病變部位、支氣管腔堵塞程度和病變范圍；（2）全身抗結核化療2 周以上；（3）行冷凍切除治療術前對患者行心電圖、凝血功能檢測和血氣分析等檢查，明確無纖維支氣管鏡檢查禁忌癥；（4）禁食12 h 以上，術前檢測心率、血壓和氧飽和度。

1.3.2 冷凍切除 （1）凍融過程。患者取仰臥位，頭后仰。在低流量吸氧的狀態下，經鼻進入纖維支氣管鏡，聲門和隆突分別用2%利多卡因5～20 mL表面麻醉。通過纖維支氣管鏡，到達支氣管結核病變部位，從纖維支氣管鏡操作孔放入可彎曲冷凍探頭到病灶，伸出冷凍刀頭，在支氣管結核病灶基底部小心插入刀頭約0.5 cm，踩下冷凍開關，固定刀頭，可以看到刀頭附近病灶逐漸降溫結成冰球，顏色變白，15～30 s 后冰球直徑大約0.5～0.6 cm，局部溫度可降至-50～-70 ℃。松開踏板，使刀頭緩慢解凍，恢復溫度，刀頭和組織解凍后脫離。在病灶不同部位反復操作凍融過程，觀察病灶出血情況。一般3～5 個凍融過程后，病灶部位的血供會明顯減少。（2）冷凍切除。調整纖維支氣管鏡方向和位置，使冷凍探頭由表面貼向病灶組織，踩下踏板，使探頭與病灶組織緊密凍在一起，緩慢拔出探頭，使和探頭粘附在一起的部分病灶組織撕脫出來，松開踏板，探頭復溫后組織從探頭脫落。調整探頭接觸病灶的角度和深度，反復操作冷凍切除，探頭插入組織不宜過深，一般以不超過0.5 cm為宜，冷凍時間5～8 s 即拔脫組織（時間太長冰球直徑過大，可能損傷氣道壁粘膜）。通過少量多次切除，使堵塞氣道的病灶逐塊切除，達到切除病灶組織、通暢氣道之目的。小病灶切除后，沖洗后通過氣管鏡吸出；若病灶組織塊較大，建議連同纖維支氣管鏡一起退出，并再次進入觀察切除病灶部位有無出血等。

1.3.3 治療療程 切除術為每周1 次，連續3 周為1 個療程。視患者具體情況治療1～3 個療程。

1.3.4 全身抗結核化療 在1～3 個療程經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后，依據患者具體情況繼續全身抗結核化療1年以上。

1.4 療效判斷

1.4.1 結核病癥狀消除 以咳嗽、咳血、發熱3 種主要結核病癥狀為觀察指標，以癥狀是否完全或幾近消失為消除判斷標準。

1.4.2 氣管堵塞情況的支氣管鏡下改變 將氣管支氣管堵塞以堵塞氣管/支氣管橫斷面1/3 以下、1/3～2/3、2/3 以上分別劃分為輕度、中度、重度堵塞3 個等級，將至少降低1 個程度等級判斷為情況改善。

1.4.3 肺不張影像學改變 比較經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后CT 影像學檢查結果，完全復張者判為肺不張消失，肺復張范圍≥50%者定為肺不張明顯好轉，肺復張范圍≤50%者視為未能取得明顯改善。

1.5 統計學方法 患者信息和臨床資料采用Excel 2013 進行收集、整理與分析，所有指標均應用百分率（%）進行統計描述。

2 結果

2.1 經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后結核病癥狀改善情況 在41 例患者中，分別有16、11、12例表現出咳嗽、發熱、咳血3 種癥狀中的1 種、2 種、3 種癥狀，2 例無此3 種癥狀，出現此3 種結核癥狀共計74 例。經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術1～3 個療程后復查，72 例結核癥狀消除，總體消除率為97.30%（72/74），但也有1 例術前無咳血患者術后表現咳血癥狀，見表1。

表1 氣管支氣管結核患者術后結核病癥狀改善情況Tab.1 Improvement of tuberculosis symptoms in patients with tracheobronchial tuberculosis after operation例（%）

2.2 經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后氣管堵塞改善情況 41 例患者均有不同程度的氣道堵塞，中度與重度堵塞者居多。在13 例重度堵塞者中，8 例患者術后變為輕度、4 例變為中度；在20 例中度堵塞者，17 例術后變為輕度；8 例輕度堵塞者術后堵塞情況則未見明顯改善。以至少降低1 個程度等級判斷為情況改善計算，氣道堵塞情況總體改善率為70.73%（29/41），見表2。

表2 氣管支氣管結核患者術后氣管堵塞改善情況Tab.2 Improvement of tracheal obstruction in patients with tracheobronchial tuberculosis after operation例

2.3 經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后肺不張改善情況 在41 例TBTB 患者中，經CT 影像學檢查發現有16 例患者有明顯肺葉或肺段肺不張。經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術后，16 例肺不張患者中9 例消失、6 例明顯好轉、1 例未能取得良好改善，好轉率為93.75%（15/16）。

3 討論

新近我國學者SU 等［11］在我國南方的一項調查研究結果顯示：在1 442 例肺結核患者中345 例患者（占23.9%）同時罹患TBTB；在TBTB 患者中，59.7%呈現氣管支氣管狹窄（其中約23.3%為嚴重狹窄）。當今人們普遍認為，氣管支氣管狹窄是TBTB最常見的長期并發癥之一，單純抗結核治療效果欠佳，各種支氣管鏡技術的良好應用則為有效解決手段［9，12］。目前開展最多的當屬球囊擴張術、氬等離子體凝固術和冷凍治療術等，CHO 等［13］報道應用球囊擴張術的治療成功率為73%（82/113），JIN 等［14］應用氬等離子體凝固術治療41 例支氣管狹窄患者的完全清除率達100%，秦林等［15］的研究則表明經支氣管冷凍術聯合球囊擴張術是治療瘢痕狹窄型支氣管結核氣道閉塞非常安全有效的治療方法。從這些研究的分析指標來看，應用各種支氣管鏡技術治療TBTB 其主要目的是清除病灶組織對氣管支氣管的堵塞以著力解決氣管支氣管狹窄問題，至于病原菌的清除則仍需全身抗結核化療（盡管應用支氣管鏡技術局部給藥可在一定程度上加強化療效果）。因此，筆者認為：各種支氣管鏡技術均屬侵入性治療，應以有氣管支氣管堵塞為其適應癥，治療效果考察也應以是否能夠通暢氣道為主要指示參數。

本研究應用經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療41 例均有不同程度氣道堵塞的TBTB 患者，結果顯示：在13 例重度堵塞患者中，術后8 例變為輕度、4 例變為中度；在20 例中度堵塞者患者中，術后17 例變為輕度；而對8 例輕度堵塞者患者則術后堵塞情況未見明顯改善。這些事實提示，從通暢氣道作用看，此種技術主要適合于有中度或重度氣管支氣管堵塞的TBTB 患者，對于輕度堵塞者則效果不明顯；經纖維支氣管鏡冷凍切除術不能完全清除氣道結核性病理組織，如何最大限度地消除堵塞所致的氣管支氣管狹窄還需結合其它技術。另外，依據筆者的實踐經驗，為取得治療的最佳效果，在應用該技術治療過程中必須注意如下幾點：（1）冷凍切除前盡量先對病灶基低部多點多次冷凍治療，使病灶基低部小血管凝集堵塞，以減少病灶部分血液供應，力防冷凍切除時病灶過多出血；（2）在冷凍切除時，如果病灶基低壞死組織與正常組織界限不清或者血液循環較為豐富，應防止刀頭粘附到正常氣道黏膜，建議刀頭從病灶表面由淺入深分次切除且一次切除不宜太多，避免嚴重出血；（3）冷凍時間是影響手術效果的重要因素，筆者建議一般病灶（如潰瘍壞死病灶等）的冷凍切除時間為5 s，能取得很好的效果，也符合國內外的專家共識［16-17］；但對于病灶表面潰瘍壞死物粘液栓堵塞情形，則可采用10 s 冷凍切除，以快速、高效通暢氣道。

然而，雖然氣管支氣管堵塞、肺不張等病理表現能夠通過手術得到較為迅速的解除，但是如果致病因素未能徹底消除，氣管支氣管堵塞、肺不張等病理表現還會卷土重來，結核病理癥狀也不會因為手術高明而徹底消失。因此，對于TBTB 的治療，必須牢記，規則性抗結核化療是TBTB 治療的根本基礎，經纖維支氣管鏡冷凍切除術治療術前后的規則抗結核化療不可缺或。