球囊擴張輔助導管溶栓治療65歲以上患者急性髂股靜脈血栓的臨床效果

陳淼 張靈 姚武 張蕃昌 高家寶

江西省人民醫院血管乳腺外科（南昌330008）

下肢深靜脈血栓是血管外科常見疾病，如果未能得到及時、有效的治療，隨著血栓的機化、瓣膜被破壞，常常轉變成慢性靜脈功能不全，即深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome PTS），嚴重影響患者生存質量，降低勞動能力［1-3］。因此2017年版中華醫學會指南將導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）作為急性混合型或中央型深靜脈血栓的首選策略［4］。然而，由于老年患者基礎疾病多常伴有心腦血管疾病、溶栓出血風險大、治療時間長等原因使得國內對于65 歲以上患者大多采取單純抗凝治療，雖然有一定療效，但是無法預防肺栓塞，而且遠期存在較高的PTS 發生率，大大降低患者的生存質量，增加后期醫療費用。對于老年下肢深靜脈血栓患者，特別是髂股靜脈血栓患者如何提高治療效果，降低手術風險，提高生存質量，減輕后期治療費用是目前臨床治療上探索的新熱點。對于早期球囊輔助擴張聯合導管溶栓治療65 歲以上髂股靜脈血栓的相關研究及報道較少，近年來我科率先采用球囊擴張輔助導管溶栓治療65 歲以上老年髂股靜脈血栓取得良好治療效果，現探討其安全及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2017年3月我科共收治277 例急性下肢深靜脈血栓患者，按照納入標準，共納入78 例患者進行回顧性分析，按照不同的治療方式分為3 組，其中A 組給予外周系統溶栓，B 組給予CDT 溶栓，C 組預先行球囊擴張后給予CDT 溶栓。A 組31 例，B 組26，C 組21 例，男40 例，女38 例，年齡范圍為65～78 歲，混合型45 例，中央型33 例，發病時間在1～11 d，3 組患者在性別、病程、年齡、血栓類型的比較差異無統計學意義，見表1。

表1 3 組患者的一般資料Tab.1 Basic information of the three groups 例

1.2 納入標準 納入標準：（1）經順性造影證實為髂股靜脈血栓形成；（2）急性病程（≤14 d）；（3）年齡≥65 歲；（4）預期壽命≥1年；（5）無溶栓、抗凝、造影禁忌。

1.3 治療方案 一般治療：所有患者均給予4 000 U低分子肝素鈉皮下注射，q12h，同時予華法林2.5 mg/d（首劑量為5.0 mg），根據pt-INR 調整藥物劑量，當pt-INR 在2.0～3.0 范圍時，僅用華法林抗凝；所有患者以平躺、抬高患肢20～30°改善患肢靜脈回流，并口服七葉皂苷鈉15 mg/d、邁之靈600 mg/d；對合并有靜脈炎的患者可給予硫酸鎂局部外敷。

A 組：足背置留靜脈針，在踝關節上約5 cm 處結扎止血帶，0.9%氯化鈉50 mL+尿激酶（2～4）×105U 緩慢泵入25 mL/h，q12h；止血帶扎30 min，松5 min，連續5～10 d，如患肢周徑、張力等明顯好轉或連續3 d 無改善則停止溶栓；A 組患者未常規植入濾器，造影證實為DVT 后告知患方相關病情，如拒絕行濾器植入則簽署拒絕治療同意書。

B 組：患者行健側股靜脈穿刺植入下腔靜脈濾器（COOK，Tulip 濾器）；撤出鞘管加壓包扎后改俯臥位，行患肢腘靜脈穿刺并置入6F 血管鞘，造影評估血栓范圍后置入5F Uni Fuse 灌注導管完整覆蓋血栓，給予（4～8）× 105U/d 尿激酶24 h 持續泵入；每12 h 復查凝血功能，根據纖維蛋白原調整尿激酶劑量，視溶栓效果復查靜脈造影。

C 組：同B 組所有患者行健側股靜脈穿刺后行濾器植入，患肢腘靜脈穿刺置管建立通路后置入導絲、導管通過血栓段，沿導絲置入6 mm×（100～200）mm 球囊導管對髂、股靜脈血栓段行全程球囊擴張2 次，再植入溶栓導管，后續治療同對照組。

髂靜脈壓迫綜合征的治療：B、C 組患者在溶栓結束后復查造影，對于髂靜脈中斷、閉塞、片狀充盈缺損、造影劑排空遲緩、盆腔側枝建立等考慮為髂靜脈受壓（Cockett syndrome，CS），對于狹窄范圍超過50%用wallstent 支架（直徑為12～14 mm 長度為60～90 mm）完全覆蓋髂靜脈壓迫段，支架近端需進入腔靜脈5～10mm，再次造影評估血流情況。

腔靜脈濾器回收：在血栓急性期后或溶栓結束、解除髂靜脈壓迫后行下腔靜脈造影檢查均未發生下腔靜脈堵塞情況，未見濾器斷裂、刺穿血管等意外情況發生，所有患者均行右頸靜脈穿刺后行濾器回收，僅2 例患者因濾器回收鉤貼壁，回收失敗，其余患者均成功回收濾器，術中未出現意外情況。

1.4 療效觀察

1.4.1 治療前后患、健側周徑差 于髕骨上緣15 cm測得大腿周徑；于髕骨下緣10 cm 測得小腿周徑，記錄患、健側治療前后周徑差。

1.4.2 靜脈通暢率 根據KENNETH 等［5］血管通暢評分，依次分段為7 段，分別是腘、遠端股淺、近端股淺、股總、髂外、髂總及下腔靜脈；完全堵塞2 分，部分堵塞1 分，完全通暢0 分，將7 段血管評分相加得出總評分；通暢率=（治療前總分-治療后總分/治療前總分）×100%；本次研究采用彩超、深靜脈順性造影檢查評估靜脈通暢情況。

1.4.3 PTS 診斷 采取Villalta 評分［6］診斷PTS，其依據兩部分：（1）癥狀：包括患肢腫脹，靜脈性肌肉攣縮，酸脹感，皮膚瘙癢和感覺異常；（2）體征：包括患肢水腫，色素沉著，皮炎，淺靜脈曲張，腓腸肌壓痛和下肢潰爛等；共11 項，每一項評分為0～3 分；術后隨訪12 個月，根據隨訪結果進行評分，評分＞5 分時診斷為PTS。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行數據分析，計數資料用n表示，計量資料用x ± s表示；采用χ2檢驗、兩組間采用SNK 檢驗，治療前后兩組間配對樣本t檢驗統計分析；當P＜0.05 時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療效果、安全性分析 治療后所有患者得到不同程度的緩解，3 組患者術前患肢周徑差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后大腿周徑差B、C 組小于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C 兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后小腿周徑差B、C 組小于A 組，差異有統計學意義，B、C 兩組差異無統計學意義。

治療前3 組患者靜脈通暢評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后B、C 組評分明顯優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C 兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 組患者溶栓期出血發生率分別為：16.1%（5/31）、7.6%（2/26）、4.7%（1/21），差異具有統計學意義。SNK 兩組間比較分析：出血風險：C 組＜B 組＜A 組。3 組患者中均無有癥狀性肺栓塞，造影未見下腔靜脈血栓形成。

3 組患者溶栓期間，尿激酶總量差異具有統計學意義（P＜0.05），SNK 兩組間比較分析提示：尿激酶總量A 組＞B 組＞C 組。3 組溶栓時間差異有統計學意義（P＜0.05），SNK 兩組間比較分析提示：溶栓時間A 組＞B 組＞C 組。見表2。

表2 3 組患者治療效果、安全性分析Tab.2 Therapeutic effect，safety among the three groups x±s

2.2 術后PTS 發生情況 A 組患者術后Villalta 評分及PTS 發生概率明顯高于B、C 組（P＜0.05），B、C兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

血栓栓塞癥是血管外常見及多發病，COHEN等［7］指出其年發病率為1.33‰～1.67‰，有4%～5%的患者發生嚴重的肺動脈高壓。在下肢深靜脈血栓患者中，尤其是髂股靜脈血栓如無法得到積極、正確治療，將超過40%的患者形成PTS［8］。目前的研究表明靜脈血栓的發生往往不是單一的因素，而是多種因素相互所致。在本次研究中所有的患者均為65 歲以上老年患者，這類患者血流滯緩，具備靜脈血栓形成的危險因素，當合并手術、外傷、長期臥床等高危因素時往往發病急、病情進展較快，下肢腫脹程度及范圍更加嚴重。

表3 3 組患者術后隨訪Villalta 評分及PTS 發生情況Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s

表3 3 組患者術后隨訪Villalta 評分及PTS 發生情況Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s

注：a，A 與B 組比較，P＜0.05；b，A 與C 組比較，P＜0.05

參數Villalta 得分出院第6 個月出院第12 個月PTS 發生率出院第6 個月出院第12 個月A 組B 組C 組6.27±2.18ab 6.67±3.08ab 3.27±1.48 4.46±1.56 3.07±0.88 4.06±1.06 10/31（32.2%）ab 13/31（41.9%）ab 1/26（3.8%）3/26（11.5%）1/21（4.7%）2/21（9.5%）

單純抗凝僅僅是延緩血栓的蔓延，對血栓無法有效地清除，其PTS 發生率較高［9-10］。指南［4，8］對于急性髂股段血栓，CDT 推薦作為首選方案，多中心數據分析與傳統的外周系統性溶栓相比，CDT 具有局部藥物濃度高、溶栓劑量小、全身出血風險小、效果明確等優點，其并發癥主要為穿刺點出血［11-14］。本次課題研究中所有患者均為髂股靜脈血栓，管腔狹窄、閉塞，使得患者髂股靜脈回流受阻，靜脈流出道血流減少，有效血流灌注減少，如果不采取導管接觸性溶栓治療，該段血栓有效溶栓藥物濃度少，接觸面積低，有效血流灌注不足，溶栓效果相對欠佳，導致溶栓時間長、溶栓劑量相對增加，溶栓風險相對增加。本次研究的3 組患者中，A 組系統性溶栓出血發生率為16.1%（5/31），所有的出血患者均發生在溶栓治療第5 天以后，張曄青等［12］指出隨著溶栓藥物劑量增加、溶栓時間延長，出血風險越大，這與本次研究相符合，A 組患者所用尿激酶總量明顯高于B、C兩組，出血率亦明顯高于B、C兩組。A組出血的5例患者中有2 例為輕度消化道出血，1 例為較嚴重的消化道出血，1 例為牙齦出血，1 例為輕度血尿，未出現顱內出血及腹腔內出血情況，給予調整溶栓劑量及輸入冷沉淀補充纖維蛋白原后出血癥狀控制。在B、C 組患者中均為穿刺點出血，未出現顱內出血及腹腔大出血等情況，給予調整溶栓劑量、加壓包扎后出血癥狀控制。在本次研究中，導管溶栓患者的尿激酶使用量及出血風險明顯低于系統性溶栓患者，這與文獻報道相一致，因此對于65 歲以上老年患者采用導管接觸溶栓治療可增加局部溶栓藥物濃度，增加藥物接觸面積，提高溶栓效果，減少溶栓藥物，降低溶栓出血風險。

此外，BIRN［15］采用直徑為8～10 mm 球囊擴張輔助CDT 治療下肢深靜脈血栓取得不錯的效果，但是研究發現采取8～10 mm 球囊擴張后許多患者腔靜脈濾器下方出現大塊充盈缺損，說明大球囊預先擴張容易導致大塊血栓脫落，因此本研究采取改良小球囊擴張方式，在進行導管接觸溶栓前用6 mm 球囊對靜脈血栓行球囊擴張改善靜脈回流的流出道；在兩組間對比分析中C 組患者的溶栓時間、溶栓藥物總量低于B 組，考慮為球囊擴張后開通部分血流，增加尿激酶的溶栓接觸面積，說明預先球囊擴張治療可以進一步提高溶栓的效果，減少溶栓劑量及時間，減少溶栓風險。

KEARON 等［8］研究表明下肢深靜脈血栓僅行抗凝治療，血栓越處于近心端其再通的可能越低，累及髂靜脈的血栓再通率最低，其發生PTS 的概率遠遠高于周圍型靜脈血栓。本研究所有患者經行順性造影證實為髂股靜脈血栓形成，B、C 組患者髂股靜脈血栓給予針對性治療，并且對于造影證實為髂靜脈受壓均給予經皮血管球囊擴張+血管支架成形術，術后12 個月隨訪時B、C 組患者PTS 發生率為9.5%、11.5%，明顯低于A 組患者的41.9%。考慮B、C 組患者經導管溶栓后采用血管支架解除髂靜脈梗阻及受壓，改善髂靜脈回流，使得血管保持通暢。A 組患者未進行髂靜脈血栓的針對處理，患者髂靜脈仍長期處于閉塞狀態，血管再通幾率明顯下降，術后長期隨訪的PTS 發生率明顯高于B、C 組。因此對于急性混合型、中央型血栓或高度懷疑CS 的患者應積極采取措施改善髂靜脈的回流，從而降低術后PTS 的發生率。本次研究中B、C 組患者術后12 個月隨訪時PTS 發生概率分別為9.5%、11.5%，其中1 例患者術后3 個月時自行停用華法林抗凝藥物，3 例患者為未按時返院復查PT-INR 導致抗凝不充分所致。因此對于術后患者長期的抗凝監測也十分重要，特別對于高齡患者應密切監測PT-INR 的范圍，警惕抗凝藥物所致顱內出血、腹腔內大出血的緊急情況，對于醫從性差、監測不及時的高齡患者也可采用拜瑞妥、達比加群等新型抗凝藥物。

本次研究中率先采取早期球囊擴張輔助CDT治療65 歲以上老年患者髂股靜脈血栓，同時聯合經皮血管支架成形術治療髂靜脈受壓取得良好效果，表明其具有療效明顯、創傷小、安全性高、住院周期短等特點，具有一定的臨床運用意義。但本次研究為單中心研究，納入的病例數較少且為病例的回顧性研究，不可避免地存在偏倚等情況發生，在進一步的研究將擴大樣本數量，采取多中心的隨機對照研究，期待更全面的臨床數據。